温政办[2022]86号 温州市人民政府办公室关于印发《温州市全民医疗保障办法》的通知

温州市人民政府办公室关于印发《温州市全民医疗保障办法》的通知

温政办[2022]86号              2022-11-24

各县(市、区)人民政府，市直属各单位：

　　《温州市全民医疗保障办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

　　温州市人民政府办公室

　　2022年11月24日

　　(此件公开发布)

温州市全民医疗保障办法

　　为建立健全共富型大医疗保障体系，保障公民基本医疗需求，加快构建浙南医疗高地，根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》等法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。

　　一、总体目标

　　构建以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险、职工医疗互助、慈善帮扶(医保纾困)等相互衔接、共同发展、统一规范的医疗保障制度体系。

　　本市基本医疗保险包括职工基本医疗保险(含生育保险)和城乡居民基本医疗保险。

　　二、职责分工

　　市医疗保障行政主管部门负责本行政区域内医疗保障管理工作。县(市、区)医疗保障行政部门负责当地基本医疗保障相关工作。市、县两级医疗保障经办机构按照规定职责承担医疗保障的相关具体事务。

　　发改、经信、教育、公安、民政、财政、税务、人力社保、农业农村、卫生健康、退役军人事务、审计、市场监管、统计、大数据发展管理、工会、妇联、残联、红十字会、慈善等部门和单位按照各自职责做好医疗保障的相关工作。

　　县(市、区)、乡镇(街道)两级政府负责本辖区医疗保障组织实施工作。

　　三、职工基本医疗保险

　　(一)职工基本医疗保险(以下简称职工医保)按规定建立统筹基金(含住院统筹、门诊统筹)和个人账户基金，由用人单位和职工按照以下标准缴纳：

　　1.用人单位应当依法申报、按时足额缴纳职工医保费。用人单位以本单位职工工资总额作为缴费基数，按9.2%(其中住院统筹5.2%、门诊统筹3%、生育保险1%)的比例按月缴纳;在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，按2%的比例按月缴纳。

　　2.灵活就业人员按规定参加职工医保，参保所需费用由本人承担。缴费基数可由其本人按照上年度浙江省社会平均工资的固定比例申报。可通过银行协议扣款、线上平台自助缴费等方式按月向税务机关缴纳。探索新业态灵活就业人员参保模式，重点保障住院统筹待遇。

　　缴费基数的确定按国家、省相关规定执行。统一社会保险费征收模式，明确缴费人自行申报义务，稳步有序实现用人单位和个人自行向税务部门申报医疗保险费。

　　(二)参保人员办理退休或者达到法定退休年龄时，其职工医保累计缴费年限达到二十年的不再缴费，其中门诊统筹按实际缴费年限计算(享受公务员补助医疗人员除外)。未达到二十年的，可一次性缴纳或按月延续缴纳不足年限的职工医保费。参保单位应按职工在本单位实际工作年限，缴纳相应年限的职工医保费。

　　选择按月延缴职工医保费的参保人员，缴费标准按同期灵活就业人员标准执行，享受在职职工医保待遇，其生育保险不再缴纳;选择一次性补缴职工医保费的参保人员，缴费基数为办理补缴时的上年度浙江省社会平均工资，缴费费率为8.2%(其中住院统筹5.2%，门诊统筹3%)。

　　引进人才、公职人员异地调入、退复员军人、转业军官等人员参加本市基本医疗保险按上级有关规定执行。

　　(三)根据国家、省改革精神，稳步推进职工医保个人账户改革。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。具体实施细则由市医疗保障部门会同财政部门研究，报市人民政府批准后公布执行。

　　(四)参保单位应按规定办理职工医保登记。职工医保参保人员待遇享受条件按照《浙江省医疗保障条例》规定执行。

　　(五)一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用(含特殊病种门诊，下同)，按以下规定执行：

　　1.按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：基层医疗机构200元，二级及其他医疗机构300元，三级医疗机构600元。在起付标准以下部分，由个人自付。

　　2.最高限额为上年度浙江省社会平均工资的6倍，超过最高限额的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

　　3.超过起付标准至最高限额以下部分，在职人员和退休人员住院统筹基金分别支付90%和95%，个人分别自付10%和5%。

　　(六)一个医保年度内，职工医保参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用，按以下规定支付：

　　1.设立统筹基金起付标准，分别为在职人员600元，退休人员400元。在起付标准以下部分，由参保人员个人自付。

　　2.最高限额10000元，超过最高限额的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

　　3.超过起付标准至最高限额以下部分，由统筹基金按照下列比例支付：在基层医疗机构就医的，统筹基金支付80%;在二级及其他医疗机构、零售药店就医购药，统筹基金支付70%;在三级医疗机构就医的，统筹基金支付60%;在救护车上发生的医疗费用，按其送达医疗机构普通门诊的承担比例结算。

　　职工个人账户改革实施后，门诊待遇应作适当调整。

　　四、城乡居民基本医疗保险

　　(一)本市城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)分为普通居民医保和大学生基本医疗保险，已参加职工医保或享有其他医疗保障待遇以外的人员，按规定参加居民医保。

　　1.下列人员参加普通居民医保：具有本市户籍或取得本地居住证的居民;中小学、幼儿园、职业学校的在册学生儿童(以下简称学生儿童);国家、省、市规定的其他人员。

　　2.本市大中专院校(含技校)在册学生(以下简称大学生)参加大学生基本医疗保险。

　　(二)居民医保费由参保人员个人缴费和政府财政补助组成，用于建立居民医保统筹基金。其中，普通居民医保人均筹资额标准不低于本市上一年度居民人均可支配收入的2.5%，参保人员个人缴费一般不低于人均筹资额的三分之一;财政补助部分，按照现行财政体制分别承担。

　　建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制和筹资标准的动态调整机制。居民医保筹资标准由市医疗保障、财政和税务部门根据本市经济社会发展水平和基金运行情况，提出调整方案经市政府同意后执行。

　　(三)本市最低生活保障家庭成员、特困供养人员、最低生活保障边缘家庭成员、持《中华人民共和国残疾人证》的残疾人、孤儿、困境儿童及县级以上政府规定的其他资助参保对象，其居民医保的个人缴费部分，由当地财政予以全额补助。

　　对持居住证参保的人员，个人按当地居民相同标准缴费，各级财政按当地居民相同标准给予补助。

　　(四)居民医保费按年度缴纳，一个年度内缴费标准不变。城乡居民应当在每年年底前向税务机关申报缴纳下一年度的居民医保费，原则上缴费时间为每年的10至12月份，根据需要可适当延长。大学生及学生儿童参保时间可结合开学时间，集中办理参保缴费。居民医保费可以通过银行协议扣款、线上平台自助缴费等方式缴纳。

　　居民医保待遇享受条件按照《浙江省医疗保障条例》规定执行。

　　(五)一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用(含特殊病种门诊，下同)，按以下规定执行：

　　1.按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：基层医疗机构300元，二级及其他医疗机构400元，三级医疗机构700元。起付标准以下部分，由个人自付。

　　2.最高限额20万元，超过最高限额的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

　　3.起付标准以上最高限额以下部分，按以下比例支付：在基层医疗机构住院的，统筹基金支付90%，个人自付10%;在二级及其他医疗机构住院的，统筹基金支付80%，个人自付20%;在三级医疗机构住院的，统筹基金支付70%，个人自付30%。

　　(六)一个医保年度内，本市普通居民医保参保人员(大学生医保除外)符合基本医疗保险规定范围的门诊费用，按以下规定支付：

　　1.设门诊统筹起付标准，起付标准为100元。其中，基层医疗机构不设起付标准。起付标准以下部分，由个人自付。

　　2.最高限额为1500元。超过最高限额的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

　　3.起付标准以上最高限额以下部分，按以下比例支付：在基层医疗机构就医的，居民医保基金支付50%，个人自付50%;在市内其他医疗机构就医或在零售药店购药的，居民医保基金支付35%，个人自付65%。

　　4.健全居民医保慢性病门诊保障制度，门诊待遇适当向慢病居民医保参保人员倾斜。

　　(七)本市大学生医保缴费标准暂按每年220元/人确定，其中个人缴纳70元，财政补助150元。按照国家医保待遇清单要求，稳步推进大学生医保制度改革。

　　五、生育保险

　　(一)按照国家和省有关规定，生育保险与职工医保合并实施。生育保险基金并入职工医保住院统筹基金统一征缴。

　　(二)生育保险待遇享受起始时间与职工基本医疗保险一致。其中生育津贴待遇享受应在本市足额连续正常缴纳生育保险费6个月以上;未满6个月的，可继续在本市缴纳生育保险费，待满6个月后可作回溯支付。

　　(三)按照国家规定参加基本医疗保险的参保人员，在定点医疗机构就诊期间发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，按基本医疗保险费用支付方式执行。

　　(四)生育津贴支付天数按照《浙江省女职工劳动保护办法》等法律法规规定的产假天数执行。

　　1.妊娠7个月(含)以上生育、终止妊娠或者妊娠7个月以下早产的，享受98天的生育津贴，其中符合《浙江省人口与计划生育条例》第二十二条规定的，再增加延长产假天数的生育津贴;妊娠4个月(含)以上7个月以下终止妊娠的，享受42天的生育津贴;妊娠4个月以下终止妊娠或者患子宫外怀孕实施手术的，享受15天的生育津贴。

　　2.女职工生育遇有下列情形的，可以增加生育津贴：生育时遇难产实施剖宫产、采用产钳助产、胎头吸引术、臀位牵引术的，增加15天的生育津贴;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。

　　国家调整生育休假期限的，以上计发天数随之调整。

　　(五)生育津贴计算公式为：生育津贴=用人单位上年度职工月平均工资÷30×产假天数。

　　用人单位上年度职工月平均工资，以上年的医保年度该用人单位申报的医疗保险缴费工资总额，除以对应的累计参保总人数确定。当年新成立的用人单位上年度职工月平均工资，由医保经办机构按照该用人单位参保职工第一个月申报的医疗保险缴费工资平均数计算。

　　灵活就业人员生育津贴计发基数按上年度灵活就业人员缴费基数确定。

　　生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受。若生育津贴低于职工本人平均工资的，由用人单位补足差额部分。