豫政办[2020]31号 河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见

河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见

豫政办[2020]31号      2020-08-05

各省辖市人民政府、济源示范区管委会、各省直管县(市)人民政府，省人民政府各部门：

　　为提高基本医疗保险(含职工大额医疗费补充保险)和生育保险统筹层次，完善基本医疗保险基金(以下简称基金)统筹制度，增强基金互助共济和抗风险能力，构建公平、规范、高效、可持续的医疗保障(以下简称医保)体系，经省政府同意，现结合我省实际，就全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹提出以下意见，请认真贯彻落实。

　　一、工作目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医保制度改革的决策部署及省委、省政府工作要求，各省辖市、济源示范区在2021年6月30日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。各省直管县(市)基本医疗保险和生育保险维持现统筹层次不变。

　　二、基本原则

　　(一)坚持政府主导。基金由各省辖市、济源示范区统一预算并组织实施，市、县级政府按管理权限落实参保、征缴、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等责任，确保基金平稳运行。

　　(二)切实维护公平。统筹考虑省辖市内各县(市、区)间的政策差异，稳慎调整并统一待遇标准，加强政策衔接，确保参保人员待遇水平总体不降低，增强制度的公平性和协调性。

　　(三)强化风险共济。按照基金统一收支、经办分级负责、缺口合理分担原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县级政府责任分担机制，增强基金互助共济作用，提高基金整体抗风险能力。

　　三、重点任务

　　(一)统一基本政策。在各统筹区域内执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人账户划入办法以及城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准等政策，确保参保人员依法缴费，公平享受相应保险待遇。

　　(二)统一待遇标准。落实医保待遇清单制度，执行统一的基本医疗保险目录和支付政策，统一的普通门诊、门诊重症慢性病、门诊特殊疾病病种、住院医疗、大额医疗费补充保险等待遇及支付标准，统一的生育保险待遇及支付标准。

　　(三)统一基金管理。基金实行市级统收统支和市级财政专户管理，按照险种分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。各省辖市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一编制基金预算，下达各县(市、区)年度收支计划;预算年度终了，按规定编制基金决算。一个预算年度内，各县(市、区)完成年度收支计划，如当年基金收支相抵出现缺口，由省辖市通过结余基金补足;结余基金不足的，由省辖市根据实际情况调整基本医疗保险和生育保险政策，并建立基金缺口市、县级政府分担机制。在实施市级统筹前，各省辖市要对县(市、区)基金结余及所涉债权债务等进行审计，并予以清理，确保基金运行安全。

　　(四)统一经办管理。加强医保公共服务标准化、规范化建设，各省辖市、济源示范区执行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程和服务规范，推进医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算，促进医保公共服务均等可及。

　　(五)统一定点管理。各省辖市、济源示范区执行统一的定点医药机构协议管理办法，对申请纳入协议管理范围的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程。加强定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查。

　　(六)统一信息系统。构建全省统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。执行全省统一的政务数据编码标准，建立信息共享机制，满足工作需求。

　　四、保障措施

　　(一)加强组织领导。各地要充分认识全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的重要性和紧迫性，切实提高政治站位，强化组织领导，压实工作责任，做到分工明确、配合密切、机制健全，确保各项政策措施落实到位。在实施市级统筹的过程中，各县(市、区)不得自行调整基本医疗保险和生育保险政策。各省辖市、济源示范区要在2020年12月底前出台具体实施方案，并报省医保局、财政厅、税务局备案。探索推进市级以下医保部门垂直管理。

　　(二)明确部门职责。医保部门负责牵头组织推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，及时出台有关基金筹集、待遇保障、基金管理、经办服务、信息管理等方面的配套措施，会同相关部门加强基金监管、维护基金安全。财政部门负责基金预决算的编制、实施和监督管理，加强基金财政专户管理，调整财政补助资金拨付方式，及时足额安排城乡居民医保财政补助资金，保障工作经费。税务部门负责依法履行征管职责，切实做好基本医疗保险费征收工作。省医保局、财政厅、税务局要加强督促指导，及时总结经验，研究解决问题，确保工作顺利开展。

　　(三)加强宣传引导。要加强宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及微博、微信、手机客户端等新媒体作用，深入解读相关政策措施，及时回应社会关切，让广大群众了解政策、支持政策。

河南省人民政府办公厅

2020年8月5日

《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》政策解读

　　近年来，各省辖市大力推进基本医疗保险和生育保险市级统筹，取得积极成效。为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和省政府工作报告精神，进一步增强基本医疗保险和生育保险基金共济能力和抗风险能力，提升医疗保障效率，促进基本医疗保险和生育保险制度的公平性、可持续性，省政府办公厅印发了《关于全面实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(以下简称《意见》)，现将有关政策解读如下：

　　一、《意见》出台的背景

　　全面做实基本医疗保险市级统筹，是国家部署的深化医疗保障制度改革的重要任务，也是提高医保治理体系和治理能力现代化建设的重要举措。今年，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)明确要求，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。2019年，国家医疗保障局、财政部联合印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)，要求做实城乡居民医保市级统筹。2020年，国家医疗保障局、财政部和国家税务总局联合印发的《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2020〕24号)也要求，要加大市地级统筹推进力度，建立基金市级调剂金的要尽快实现统收统支。国家医疗保障局印发的《贯彻实施<中共中央>重要举措分工方案》(医保发〔2020〕25号)也明确了全面做实基本医疗保险市级统筹的分工方案和完成时限。今年我省省政府工作报告中，也将做实基本医疗保险市级统筹列为保障和改革民生的一项重要任务。通过省辖市统筹区域内实行统一的保障范围、筹资政策、待遇水平，有利于增强制度公平性;通过扩大基金统筹范围，有利于提高基金统筹共济和抗风险能力;通过实现一体化经办，有利于提升管理服务效能。

　　目前，我省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险已经建立了调剂金模式下的市级统筹。各级医疗保障部门成立后，已具备在全省范围内全面做实市级统筹、实行市级基金统收统支的时机和条件。做实市级统筹后，基金将在更大的范围内调剂使用，提升基金风险共济能力，更有利于保障参保人员待遇。同时，从完善和优化全省医疗保障制度体系、运行机制、基础支撑和经办服务体系着手，逐步缩小地域差别，在市域范围内，群众将获得更加公平的制度覆盖、更可持续的医疗保障、更加便捷的服务体验，不断提升全省人民的获得感、幸福感和安全感。

　　二、《意见》的政策要点

　　主要包括工作目标、工作任务和保障措施三个部分。

　　主要目标是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持政府主导、维护公平、风险共济、责任分担、平稳过渡的基本原则，做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，在2021年12月31日前全面实现各省辖市内基本医疗保险(含职工大额医疗费补充保险)和生育保险基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统的“六统一”。

　　工作任务是围绕“六统一”，核心是实现基金统收统支。一是统一基本政策，各省辖市要根据当地经济社会发展状况，完善全市统一的基本医疗保险(含职工大额医疗费补充保险)和生育保险政策。二是统一待遇标准，各省辖市要贯彻执行医疗保障待遇清单制度，实现市域内医疗保障待遇标准统一。三是统一基金管理，全面实现基金市级统收统支，统一预决算管理。四是统一经办管理，各省辖市制定并执行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程和服务规范，推进医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。五是统一定点管理，各省辖市制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法，实行分级分类、精细化管理。六是统一信息系统，按照全省医疗保障信息化建设的统一安排部署，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，实现数据向上集中、服务向下延伸，满足基金统收统支管理要求。

　　保障措施一是要落实主体责任，要建立对县(市、区)的考核评价机制，细化分解各项目标任务并督促实施。二是明确部门职责。各级医疗保障、财政、税务、审计等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力。三是强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，建立健全基金管理内控制度和基金运行风险预警机制，维护基金安全。四是加强宣传引导。及时回应社会关切，切实让广大群众了解政策、支持政策、得到实惠。