沪医保规[2024]4号 上海市关于2025年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知

上海市关于2025年本市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知

沪医保规〔2024〕4号      2024-11-05

各有关单位：

　　现就2025年本市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)有关事项通知如下，请认真按照执行。

　　一、筹资标准和个人缴费标准

　　(一)2025年本市城乡居民医保的筹资标准作如下调整：60周岁及以上人员，筹资标准从每人每年7169元调整为7526元;超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准从每人每年4149元调整为4506元;中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年2419元调整为2816元;各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下简称“大学生”)，筹资标准从每人每年1149元调整为1546元。

　　(二)2025年本市城乡居民医保的个人缴费标准作如下调整：70周岁以上人员，个人缴费标准从每人每年595元调整为655元;60-69周岁人员从每人每年765元调整为825元;超过18周岁、不满60周岁人员从每人每年935元调整为995元;中小学生和婴幼儿、以及大学生从每人每年295元调整为355元。

　　二、关于医保待遇

　　(一)2025年，本市城乡居民医保待遇按照现行政策执行。本市城乡居民大病保险年度最高支付限额为40万元。

　　(二)自2025年起，对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。对当年城乡居民医保基金零报销且于次年正常参保缴费的参保人员，次年提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销累计提高总额度不超过当年最高支付限额的20%。参保人员发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。

　　(三)自2025年起，除新生儿等群体外，对未在城乡居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月;其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过补缴断保年度费用修复变动待遇等待期，每多缴1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的个人缴费标准。自2025年起，对城乡居民医保断保人员再参保缴费的，降低城乡居民大病保险最高支付限额，每断保1年，降低城乡居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过当年最高支付限额的20%。

　　三、关于帮扶补助

　　对参保人员中的本市特困人员、享受民政定期定量补助对象、最低生活保障家庭成员、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象和最低生活保障边缘家庭中60周岁以上人员，以及高龄老人、职工老年遗属、重残人员等的个人缴费部分，可以按规定给予补贴。

　　四、其他

　　(一)继续提高农村居民的个人实际缴费标准，差额部分由各区政府及村集体经济给予补贴。各区应做好宣传动员、政策解释等工作。具体标准由医保经办机构另行发布。

　　(二)2025年城乡居民医保登记缴费的时间截止2024年12月25日。

　　本通知自2024年11月5日起施行，有效期至2025年12月31日。

上海市医疗保障局

上海市教育委员会

上海市卫生健康委员会

上海市财政局

上海市民政局

国家税务总局上海市税务局

上海市残疾人联合会

2024年11月5日

2025年度本市城乡居民医保相关政策问答

　　1、问：2025年城乡居民的医保待遇有哪些?

　　答：2025年居民医保住院和门急诊医保报销比例按现行政策执行。居民医保参保人员的基本医保待遇标准见下表：

上海市城乡居民基本医疗保险待遇表

　　注：2025年城乡居民大病保险待遇及最高支付限额按相关文件规定执行。

　　2、问：2025年城乡居民医保筹资标准如何调整?

　　答：为了保证城乡居民医保制度可持续发展，2025年政府财政继续加大对城乡居民医保的投入力度，提高了居民医保总筹资标准。具体为：

　　70周岁以上人员，筹资标准调整为7526元/年，其中个人缴费655元/年、财政补助6871元/年;

　　60-69岁人员，筹资标准调整为7526元/年，其中个人缴费825元/年、财政补助6701元/年;

　　19-59岁人员，筹资标准调整为4506元/年，其中个人缴费995元/年、财政补助3511元/年;

　　中小学生和婴幼儿，筹资标准调整为2816元/年，其中个人缴费355元/年、财政补助2461元/年;本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下简称“大学生”)，筹资标准调整为1546元/年，其中个人缴费355元/年、财政补助1191元/年。

　　3、问：2025年城乡居民医保的个人缴费标准如何调整?

　　答：2025年，充分考虑居民的承受能力，按照国家要求，适度调整个人缴费标准。具体为：

　　70周岁以上人员，个人缴费调整为655元/年;

　　60-69岁人员，个人缴费调整为825元/年;

　　19-59岁人员，个人缴费调整为995元/年;

　　中小学生和婴幼儿、以及大学生，个人缴费调整为355元/年。

　　4、问：2025年本市困难人群参加城乡居民医保的补助政策有何变化?

　　答：与往年一样。2025年，本市继续对困难人群参加城乡居民医保实行帮扶补助，政府对特困人员、城乡低保家庭成员和低保边缘家庭老人、重残人员、以及高龄老人等的个人缴费部分继续予以补助。其中本市低保边缘家庭中60周岁以上人员，个人在参保时缴纳120元，剩余部分由医疗保障部门给予资助;其余困难人员给予全额补助。

　　5、2025年度本市城乡居民医保的登记缴费期如何设置?

　　答：2025年，本市城乡居民医保的登记缴费期截止2024年12月25日17：30，建议符合条件的居民在2024年12月22日前及时办理登记参保手续，并在规定时间内及时完成缴费，确保个人医疗保险待遇按时享受。

　　6、问：2025年本市城乡居民如何办理参保登记缴费手续?

　　答：2025年，医保部门负责参保登记、审核参保资格;税务部门负责按政策核定缴费数额并收缴。

　　各类人员的参保登记方式基本与往年一样。(1)全日制大学生、中小学校在册学生和在园(所)幼儿，由学校和托幼机构统一办理登记手续和代为收取个人缴费;(2)农村居民由其户籍所在的村委会办理登记确认手续;(3)其他参保人员可通过“一网通办”线上办理(限本市户籍人员本人申请、本市户籍人员的外省市户籍配偶本人申请、积分通知书达标人员为其配偶或子女申请)或至社区事务受理服务中心完成2025年度参保登记，并可以在5个工作日后，通过线上、线下多个渠道，完成个人缴费。

　　提醒：为进一步方便居民办理参保手续，已参加2024年本市城乡居民医保，无外省市基本医疗保险待遇，且符合以下任一条件的人员，视作续保人员，不需要前往社区事务受理服务中心办理参保登记手续，可直接通过线上缴费渠道缴费或由他人代为缴费，或通过个人账户家庭共济缴费，实现“零跑动”(习惯线下窗口办理的人员，仍可通过线下缴费渠道自行缴费)。具体条件如下：

　　1、上一年度年满19周岁及以上的本市城镇户籍人员。

　　2、除在校学生、在园(所)幼儿以外的18周岁以下本市户籍人员。

　　3、持有外国人永久居留证的人员(有效期内，下同)。

　　4、本市户籍人员和《上海市居住证》积分达到标准分值人员的持《港澳居民居住证》或《台湾居民居住证》的配偶和18周岁以下的子女，以及持有本市公安部门签发的港澳台居民居住证的未就业港澳台居民。

　　5、持《上海市居住证》且积分达到标准分值人员的外省市户籍配偶及非本市在校学生(18周岁以下)和非在园(所)幼儿。

　　6、持B类居住证人员的配偶及非本市在校学生(18周岁以下)和非在园(所)幼儿。

　　——线上线下缴费均可，还可通过个人账户家庭共济缴费

　　线下缴费渠道：(1)各社区事务受理服务中心、办税服务厅窗口。(2)指定银行(工商银行、农业银行、浦发银行、建设银行、平安银行、民生银行、招商银行)的全市各网点柜面。

　　线上缴费渠道：(1)“一网通办”(http://zwdt.sh.gov.cn)的““城乡居民社会保险费缴纳”模块。(2)随申办APP-“个人社保缴费”模块或首页【精选主题】-【社保缴费】-“城乡居民社会保险费缴纳”模块。(3)上海税务官网或APP(shanghai.chinatax.gov.cn)，电子税务局实名认证登录，“我要办税-社保费办理-申报缴费-城乡居民社会保险费缴纳”模块。(4)支付宝APP：方式1：市民中心-社保-个人社保缴费;方式2：市民中心-社保-第三方服务-上海城乡居民社保缴费。(5)微信APP：方式1：随申办小程序-个人社保缴费;方式2：关注工商银行上海市分行微信公众号-e点通-服务大厅-社保专区-个人社保缴费”模块。(6)云闪付APP：城市服务-社保缴费-城乡居民社保费缴纳。(7)指定银行APP(工商银行APP、农业银行APP、上海银行APP、招商银行APP)。

　　7、问：2025年居民医保个人账户家庭共济缴费的范围是什么?

　　答：个人账户家庭共济缴费范围，从为配偶、父母、子女缴纳2025年居保参保费，进一步扩大到可以为近亲属(兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)参保缴费。

　　(1)符合前述续保条件，且组建家庭共济网并选择“共济缴费”的人员，医保部门将于2024年12月2日起按批次，从组建人历年账户结余资金中直接扣除共济网内家庭成员的参保缴费，无需个人再通过线下或线上渠道缴费;此类人员务必于2024年12月1日17:00前，确认是否选择“共济缴费”。(2)由所在学校集中申报参加居民医保，且组建家庭共济网并选择“共济缴费”的人员，医保部门将于2024年12月21日起分批次，从组建人历年账户结余资金中直接扣除共济网内家庭成员的参保缴费;此类人员务必于2024年12月20日17:00前，确认是否选择“共济缴费”(3)本市农村户籍居民，通过集中参保方式参加居民医保，且组建家庭共济网并选择“共济缴费”的人员，医保部门将于2024年12月7日起按批次，从组建人历年账户结余资金中直接扣除共济网内家庭成员的参保缴费，此类人员务必于2024年12月6日17:00前，确认是否选择“共济缴费”。(4)通过社区事务受理服务中心，零星申请方式参加2025年居民医保的人员，在医保部门审核通过的同时，即从组建人历年账户结余资金中直接扣除共济网内家庭成员的参保缴费;此类人员务必于2024年12月25日17:00前，确认是否“共济缴费”，便于医保部门及时完成扣款及汇缴。

　　提醒：使用个人账户为配偶、父母、子女及近亲属(兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)参加居保家庭共济缴费，在确保职保历年账户结余资金可足额支付参保费的前提下，通过“随申办市民云”APP、随申办微信小程序、随申办支付宝小程序或“国家医保服务平台”APP的地方专区，组建家庭共济网、选择“共济缴费”使用方式，以便医保部门及时完成扣款及汇缴，避免错过截止缴费期，影响待遇享受。

　　不希望通过“共济缴费”方式参保缴费的，家庭共济网组建人务必在医保部门处理不同人群“共济缴费”扣款的前一日，通过上述渠道取消“共济缴费”方式。

　　8、问：如何查询2025年本市城乡居民“共济缴费”是否成功?

　　答：(1) 符合前述续保条件，且组建家庭共济网并选择“共济缴费”的市民，可于2024年12月5日后，通过“随申办市民云”APP、随申办微信小程序、或随申办支付宝小程序“医保个人账户家庭共济专区”查看共济缴费结果，也可通过“国家医保服务平台”APP，地方专区查看。(2)由所在学校集中申报参加居民医保，且已选择“共济缴费”的人员，可于2024年12月28日后，通过上述渠道查询共济缴费结果。(3)本市农村户籍居民，通过集中参保方式参加居民医保，且已选择“共济缴费”的人员，可于2024年12月10日后，通过上述渠道查询共济缴费结果。(4)通过零星参保方式申请参加2025年居民医保的人员，在医保部门审核通过后的次日，通过上述渠道查询共济缴费结果。

　　另外，建议在共济缴费扣款成功的10个工作日后，通过上海税务官方网站电子税务局、随申办在线下载缴费证明，或至就近社区事务受理服务中心和办税服务大厅打印缴费证明。

　　9、问：及时参加2025年城乡居民医保，有哪些好处?

　　答：自2025年起，本市对城乡居民医保参保人员设置了两项激励措施。一是基金零报销激励。为引导公民增强自身健康第一责任人意识，对当年参加了城乡居民医保，且没有报销过医疗费用的参保人，次年正常参保后，可提高城乡居民大病保险最高支付限额。二是连续参保激励。自2025年起，对连续参保满4年的参保人员，从第5年起，每多参1年，可提高城乡居民大病保险最高支付限额。

　　10、问：对断保人员的约束机制是什么?

　　由于居民医保是自愿参保，为保护全体参保人的合法权益，避免部分人员健康时不参保、生病才参保的逆向选择，根据国家要求，自2025年起，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，参保后要有固定待遇等待期3个月。其中，对断保人员，增设变动等待期，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人可通过补缴修复变动待遇等待期，每多缴1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

　　此外，自2025年起，对断保人员再参保缴费的，可降低城乡居民大病保险最高支付限额。

　　11、问：怎么判断是否属于连续参保?

　　答：连续参保的年限从参加2025年居民医保起计算。以前年度是否参加，不计入连续参保年限和断保年限。职工医保年限不计入居民医保连续参保年限。

　　参保人员已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后，不算断保人员。