鲁人社函[2022]72号 山东省人力资源和社会保障厅关于进一步加强工伤医疗管理服务工作的通知

山东省人力资源和社会保障厅关于进一步加强工伤医疗管理服务工作的通知

鲁人社函〔2022〕72号         2022-06-25

各市人力资源社会保障局：

　　为进一步加强工伤医疗管理服务，切实保障工伤职工医疗救治，维护工伤保险基金安全，按照《人力资源社会保障部关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》(人社部函〔2021〕170号)要求，现将有关事项通知如下：

　　一、加强目录管理，明确工伤医疗相关目录范围

　　工伤保险药品目录、工伤康复项目范围、辅助器具配置目录按照国家和省有关规定执行。工伤保险诊疗项目目录(包括医用耗材)、工伤保险住院服务标准原则上参照我省基本医疗保险有关规定执行。省级目录标准公布前，各地严格按照现有政策执行;省级目录标准公布后，统一执行省级目录标准。

　　二、加强协议管理，推进工伤医疗协议机构互认

　　各市要按照布局合理、方便就诊的原则，兼顾经办服务管理能力，科学确定工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置机构(以下统称“协议机构”)数量和层级分布，确保伤情医疗救治和日常康复等需要。要加强对工伤保险协议机构的协议管理，细化完善协议管理内容，执行统一的协议管理办法和协议文本，及时维护医疗相关目录，建立健全考核评估指标体系，提升协议管理水平。建立全省协议机构信息库，定期公布和更新协议机构名单，推动实现协议机构全省共享互认。

　　三、加强系统集成，实现协议机构联网持卡直接结算

　　各市要按照省级集中、整合共享的要求，完善省级集中的一体化社会保险系统，实现工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险经办相关业务信息内部流转共享，业务协同办理，进一步压缩全链条办理时限，提供更加优质高效服务。

　　各市要加快推进工伤医疗等费用与协议机构联网直接结算，依托医疗保障部门或独立建立持卡直接结算通道。在系统中按规定设置工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置结算标准，支持完成工伤认定的参保工伤职工持社保卡(含电子社保卡)直接结算，提高办事效率，减少手工报销风险。

　　各级经办机构要认真落实“跨省通办”要求，将工伤事故备案、工伤异地居住(就医)申请等事项实现“一网通办”;扎实推进工伤保险“异地就医”工作，尽快实现工伤医疗费在异地协议机构持社保卡直接结算。

　　四、加强智能监控，防控工伤医疗等费用支付风险

　　各市要依托省级集中系统建立健全工伤医疗服务监管体系，实施工伤医疗服务智能监控，建立监管指标，制定监控规则，加强数据分析，设立“预警阈值”，及时发现和提示异常数据，实现对工伤医疗(康复、辅助器具配置)费用支出实时监控，并及时向协议机构提供监控提示信息，从事后监管逐步向事前提醒、事中监管、事后核查全流程监管转变。要推进信息化资格认证，对长期在院或经常住院的工伤职工，探索结合生物特征识别等技术，对在院状态进行实名制管理。

　　五、加强数据管理，建设工伤医疗数据信息库

　　加大与医疗保障部门业务协作，充分利用医保药品、医疗服务项目、医用耗材等数据标准化工作成果，建立全省统一的数据库，并根据医保相关数据变更情况做好动态维护和应用，为工伤医疗费用联网持卡直接结算和智能监管工作的开展奠定基础。同步建立全省统一的工伤保险辅助器具配置目录信息库，实现信息标准化。

　　六、加强监督监管，建立防范基金风险长效机制

　　各级人力资源社会保障行政部门要根据《社会保险法》《工伤保险条例》《社会保险基金行政监督办法》等相关法律法规的规定，采取检查、抽查等多种方式对协议管理情况及监管落实情况进行监督检查。各级社保经办机构要强化日常监管，严格协议机构履行协议情况的考核，将考核结果与费用支付、协议机构退出机制挂钩。探索参保人员满意度调查、引入第三方评价等方式，拓宽监督途径，畅通举报投诉渠道，及时发现问题，督促全面整改。发现违法违规行为的，依法依规严肃处理。

　　七、加强部门协同，提升工伤医疗管理服务整体水平

　　各级要加强与卫生健康、医疗保障部门和协议机构的沟通协商，推动建立工伤医疗和医保管理服务联动长效机制。要密切跟进本地医疗保障信息平台切换上线进度，加强对工伤医疗费联网持卡直接结算和费用监管等重点工作影响程度的预判，提前做好预案，主动加强与卫生健康、医疗保障部门的协同管理，兜住兜牢底线，确保协议机构不断线、联网结算不断网、基金监管不放松。

山东省人力资源和社会保障厅

2022年6月25日

　　(此件主动公开)

　　(联系单位：工伤保险处)