浙政办发[2022]14号 浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

浙政办发[2022]14号         2022-03-15

各市、县(市、区)人民政府，省政府直属各单位：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，经省政府同意，现提出如下实施意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，对标高质量发展建设共同富裕示范区的要求，坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜原则，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，完善职工医保门诊统筹政策，改革职工医保个人账户，健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　二、主要措施

　　(一)增强门诊共济保障功能。完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，将参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的起付标准以上、基金最高支付限额以下政策范围内费用，纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，合理确定职工医保门诊起付标准、最高支付限额和基金支付比例。基层医疗机构政策范围内支付比例从60%起步;待遇支付适当向退休人员倾斜，退休人员起付线减半执行、报销比例提高5个百分点。深入推进分级诊疗制度建设，科学设置差别化医保支付比例。同步完善城乡居民基本医保门诊统筹。

　　(二)完善全省慢特病门诊保障。进一步完善全省慢性病门诊保障制度，待遇支付适当向慢性病患者倾斜。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，可参照住院待遇规定予以保障。根据民生保障需要和疾病谱变化，建立全省统一的门诊特殊疾病管理办法，分批明确全省纳入保障范围的特殊病种。将慢性病、特殊疾病及普通门诊医疗费用中政策范围内的个人负担部分，纳入大病保险基金支付范围。门诊医疗保障逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　(三)改进个人账户计入办法。根据国家改革精神，合理确定个人账户计入办法和计入水平，按照整体设计、分步实施、统一推进的原则调整在职职工和退休人员个人账户，2023年起开始实施改革。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　(四)规范个人账户使用范围。拓展个人账户使用功能，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女(以下统称直系亲属)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;可以用于支付直系亲属参加本省城乡居民基本医保、大病保险等个人缴费。个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

　　(五)加强经办服务和监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保基金稳定运行。创新门诊就医服务管理办法，健全医药服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗服务。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控管理，建立个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处欺诈骗保等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，确保基金安全高效、合理使用。

　　(六)健全与门诊共济保障相适应的付费机制。推进总额预算下基层医疗服务门诊按人头付费，完善家庭医生签约服务与分级诊疗制度相结合的医保支付机制，激励基层医疗卫生机构提供优质医疗服务和全生命周期健康管理;结合慢性病管理，探索门诊病例分组付费改革;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。拓宽门诊处方用药外配渠道，支持外配处方在定点零售药店直接结算。推动符合规定的“互联网+”医疗服务、处方用药逐步实现在线医保结算。

　　三、组织实施

　　(一)加强组织领导。各级政府要高度重视职工医保门诊共济保障机制建设，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。省级医保、财政部门要会同相关部门加强对统筹地区的指导，上下联动，形成合力。

　　(二)扎实稳妥推进。各级政府要按照本实施意见要求，统筹安排，科学决策，分步实施，确保实现门诊共济和个人账户改革目标。2022年11月底前，各设区市要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，落实各项改革举措，确保改革平稳过渡。

　　(三)强化宣传引导。创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。重点就建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用开展宣传解读。建立舆情监测和应急处置机制，积极主动回应社会关切，引导社会合理预期。

浙江省人民政府办公厅

2022年3月15日

关于健全职工医保门诊共济和个账改革情况的政策解读

　　一、政策出台背景

　　职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。为更好解决职工基本医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，我局代拟起草了我省《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

　　二、重要意义

　　加快医疗保障重点领域和关键环节改革，完善职工医保门诊统筹政策，改革职工医保个人账户，健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　三、重要举措

　　一是增强门诊共济保障功能。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，合理确定职工医保门诊起付标准、最高支付限额和基金支付比例，基层医疗机构政策范围内支付比例从60%起步，待遇支付适当向退休人员倾斜。

　　二是完善全省慢特病门诊保障。部分慢特病按照住院待遇规定予以保障。建立全省统一的门诊特殊病管理办法，分批推出全省纳入保障范围的特殊病种。

　　三是改进个人账户计入办法。合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工和退休人员个人账户调整全省整体设计，分步实施。

　　四是规范个人账户使用范围。取消现行个人账户中当年账户和历年账户分开建账设置，合并支付功能。

　　五是加强经办服务和监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保基金稳定运行。

　　六是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。推进总额预算下基层医疗服务门诊按人头付费，完善家庭医生签约服务与分级诊疗制度建设相结合的医保支付机制，激励基层医疗卫生机构提供优质医疗服务和全生命周期健康管理。