沪医保医管发[2021]8号 上海市关于调整规范本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围有关问题的通知

上海市关于调整规范本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围有关问题的通知

沪医保医管发〔2021〕8号      2021-02-24

各区医疗保障局、人力资源社会保障局、卫生健康委，各定点医药机构：

　　为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)的通知》(以下简称《国家药品目录》，医保发〔2020〕53号)、《国家医保局办公室关于规范国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)部分药品名称的通知》(医保办发〔2021〕14号)和《国家医保局 国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔2019〕73号)的要求，进一步保障本市参保人员基本医疗，规范上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围(以下简称本市医保药品支付范围)管理。现就有关事项通知如下：

　　一、药品品种调整

　　(一)将安立生坦口服常释剂型等药品纳入本市医保药品支付范围。

　　(二)将门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂等国家谈判成功药品纳入本市医保药品支付范围。

　　(三)将多拉司琼注射剂等药品由本市常规目录调整至本市谈判目录。

　　(四)将阿扎胞苷注射剂、阿法替尼口服常释剂型、舒尼替尼口服常释剂型等药品由本市谈判目录调整至本市常规目录。

　　(五)将葡醛内酯注射剂等药品从本市医保药品支付范围中删除。

　　二、其他调整内容

　　(六)对本市医保药品支付范围中精蛋白生物合成人胰岛素(预混30R)注射剂等药品名称按照《国家药品目录》相关内容进行规范。

　　(七)对奥曲肽微球注射剂等国家续约谈判成功药品和阿卡波糖咀嚼片等2019年国家谈判成功药品的医保支付标准、限定支付范围进行变更。

　　(八)对本市医保药品支付范围中普芦卡必利口服常释剂型等药品的限定支付范围进行变更。

　　三、其他事项

　　(九)对2021年上海药品目录未收载的，原属于2019年上海医保支付的药品、以及限定支付范围收窄的品种，实行6个月过渡期。过渡期自2021年3月1日起至8月31日止。过渡期内，医保基金继续予以支付，上述品种的支付办法、限定支付范围等继续按2019年上海药品目录相关规定执行。

　　(十)本市基本医疗保险参保人员使用按定额标准自负药品，个人定额自负部分的具体标准经本市医保部门综合考虑药品采购价格、医保基金运行状况、患者合理分担机制等因素后确定，并通过本市医保经办机构公布执行。个人定额自负部分，先由个人医疗账户资金支付，不足部分由个人现金支付。

　　为进一步减轻大病重病参保人员负担，对纳入本市医保目录，并实行定额标准自负的抗癌药，其个人自负部分纳入职工基本医疗保险各类减负范围和城乡居民大病保险支付范围。

　　(十一)本市老红军、离休人员和一至六级革命伤残军人不实行个人自负药品费。

　　四、工作要求

　　(十二)协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准，协议期内不得进行二次议价。市药事所要按照国家医保局相关规定，将谈判成功和续约谈判成功的药品在集中采购平台上直接挂网，协议期内有同通用名药品上市的，同通用名药品的直接挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。规格与谈判药品不同的，直接挂网价格不高于按照差比价原则计算的医保支付标准。

　　(十三)医保经办机构要根据医保药品目录调整规范情况及时调整更新医保信息系统，采取有效措施，做好参保人员医药费用审核结算工作，加强对新增药品和谈判成功药品费用监测和统计分析，不断加强医保基金使用管理，提高医保基金使用效率。

　　(十四)各定点医疗机构要根据医保药品目录调入、调出药品情况，及时召开药事管理会议，对本医疗机构用药目录进行调整和优化;要根据本医疗机构功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用药品，不得以医保总额预算、医疗机构用药目录数量限制、药占比、均次费用考核等为由影响新增药品特别是谈判成功和续约谈判成功药品的配备、使用，保障临床用药需求。

　　(十五)医保药品目录调整和国家谈判药品落地实施，是贯彻落实党中央国务院部署要求、提高参保人员用药保障水平、促进临床技术进步的具体措施。各区医疗保障局、人力资源社会保障局、卫生健康委，各定点医药机构，要高度重视，提高认识，加强政策解读，积极营造各方面理解、支持医保药品目录调整工作的良好舆论氛围，保障医保药品目录调整工作平稳衔接，进一步增强广大参保人员的获得感。在工作中遇有问题，要及时妥善处理。遇有重大问题，请及时向市医疗保障局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委报告。

　　(十六)本通知自2021年3月1日起执行。

上海市医疗保障局

上海市人力资源和社会保障局

上海市卫生健康委员会

上海市药品监督管理局

2021年2月24日