鄂政发[2009]163号 湖北省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度的指导意见通知

湖北省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度的指导意见通知

鄂政发[2009]163号         2009-12-1

　　根据国家、省深化医药卫生体制改革精神，为进一步完善我省城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)制度，改进和完善医疗保险服务管理，提出如下指导意见。

　　一、完善参保政策

　　(一)落实用人单位参加城镇职工医保责任

　　所有用人单位及其职工、退休人员都应依法参加城镇职工医保。对不按规定参保的用人单位依法进行查处，用人单位未参保和断保期间其职工和退休人员患病所发生的医疗费用由单位负担。

　　除国家和省规定外，用人单位原则上在经营所在地参加城镇职工医保，经办机构应及时为其办理参保手续。

　　(二)完善灵活就业人员参保办法

　　灵活就业人员可自愿选择参加就业地的城镇职工医保或城镇居民医保，其中参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合，不得重复参保和享受待遇。除设立必要的待遇等待期外，取消养老保险关系、户籍等参保限制。

　　(三)妥善解决关闭破产等企业的参保问题

　　已改制关闭破产企业退休人员以及长期停产、停业完全没有缴费能力的用人单位职工和退休人员，允许其自愿按灵活就业人员办法参保。企业改制、关闭、破产前，按照城镇职工医保规定应由企业为其职工和退休人员缴纳的医疗保险欠费，在企业改制、关闭、破产时应当列入清算范围。

　　(四)建立参保缴费年限与待遇水平挂钩的机制，鼓励早参保、连续缴费

　　各地可根据参保人员连续缴费年限分档确定统筹基金最高支付限额、报销比例、报销范围等医保待遇。城镇从业人员随用人单位参加城镇职工医保和按灵活就业人员办法参保的，连续缴费年限合并计算。

　　二、多途径提高医疗保险待遇

　　(一)提高住院医疗费报销比例

　　各统筹地区应根据当地医疗保险基金结余、经济发展水平和医疗费消费状况，适当提高并拉开各级别医疗机构报销比例，严格控制使用目录外药品和诊疗项目，到2011年各统筹地区参保患者住院费用政策内综合报销比例达到75%左右。

　　(二)提高统筹基金最高支付限额

　　各统筹地区统筹基金最高支付限额要达到当地上年度职工平均工资的6倍左右。建立城镇职工医保统筹基金最高支付限额的正常调整机制。建立了大额医疗费用补助办法的统筹地区统筹基金最高支付限额可于2010年底前调整到当地上年度职工平均工资的6倍左右。

　　(三)完善门诊特殊慢性病政策

　　各统筹地区应根据当地疾病谱和医疗保险基金支撑能力，逐步把当地个人负担重的主要慢性病种纳入统筹基金支付范围，并建立病种范围、报销比例或额度调整机制。通过充分利用社区卫生资源、特定病种用药和治疗集中招标、药品集中采购统一配送等多种途径降低特殊慢性病医疗费用，切实减轻慢性病参保患者的医疗负担，降低统筹基金压力。

　　(四)规范医疗保险支付范围

　　参保患者除国家规定不予报销和应由第三方负担以外的医疗费用，应纳入医疗保险支付范围。

　　三、完善医疗保险管理服务

　　(一)完善个人账户管理办法

　　各地可根据实际扩大城镇职工医保个人账户资金的支出范围，提高个人账户资金的使用效率。有条件的地方可探索开展城镇职工医保门诊统筹试点。

　　(二)规范业务流程，简化办事手续

　　改进和完善参保、登记、核定、缴费业务的服务流程，简化转诊、异地安置、门诊特殊慢性病等各项业务办理手续，公布办理时限，减少审批环节。

　　(三)建立定点医疗机构、定点零售药店的准入和退出机制

　　凡是符合规定条件的医疗机构、药店，都可按规定程序申请取得医疗保险定点资格。对发生违规行为的定点医疗机构、定点零售药店及相关责任人按规定依法查处;对严重违规的定点医疗机构，依情节轻重暂停其部分病种诊疗资格1-5年或取消其定点资格;对严重违规的定点零售药店，依情节轻重暂停或取消其定点资格。

　　(四)建立和完善医疗服务费用谈判机制与控制机制

　　建立医保经办机构与医药服务提供方的医疗费用谈判机制。以团购的形式代表参保人员与医药服务提供方进行谈判，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用，强化医药服务提供方制约机制和竞争机制，更好维护参保人员利益。

　　将完善医疗保险费用结算办法与加强定点医疗机构协议管理相结合。完善总额控制、定额管理、单病种结算、复合式结算等结算办法，科学设计定额标准、各类费用所占比例等相应的控制指标，根据实际运行情况及时调整，明确医疗机构及其医务人员、医疗保险经办机构双方权利、义务，形成医疗服务质量、合理控制医药费各方共同分担责任机制。

　　(五)利用社会资源，发挥商业保险在医疗保险管理中的作用

　　在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办高额医疗、特定病种、异地就医等医疗保障管理服务。

　　(六)逐步提高统筹层次

　　推进基本医疗保险制度框架的统一，整合经办管理资源，逐步提高城镇职工医保基金统筹层次。2009年大多数地方实现市州范围内的政策统一，2011年基本实现市(州)级统筹。

　　(七)加强医疗保险管理信息系统建设

　　逐步统一全省医疗保险指标体系，完善规范医疗保险基础数据库。2010年前医疗保险信息网要实现自助查询、缴费、结算及实时分析、监控和数据交换功能。

湖北省人民政府办公厅

2009年12月1日