冀医保发[2024]7号 河北省医疗保障局 国家税务总局河北省税务局等多部门关于印发《河北省健全基本医疗保险参保长效机制的若干政策措施》的通知

河北省医疗保障局 国家税务总局河北省税务局等多部门关于印发《河北省健全基本医疗保险参保长效机制的若干政策措施》的通知

冀医保发〔2024〕7号        2024-08-30

各市(含定州、辛集市)人民政府，雄安新区管委会：

　　《河北省健全基本医疗保险参保长效机制的若干政策措施》已经省政府同意，现印发给你们，请与《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)一并抓好贯彻落实。

河北省医疗保障局 国家税务总局河北省税务局

河北省财政厅 河北省教育厅

河北省公安厅 河北省民政厅

河北省人力资源和社会保障厅 河北省卫生健康委员会

2024年8月30日

河北省健全基本医疗保险参保长效机制的若干政策措施

　　健全基本医疗保险参保长效机制，是持续巩固全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，切实减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要举措。为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，现提出如下政策措施。

　　一、建立居民医保参保激励机制

　　对居民医保连续参保人员和零报销人员提高大病保险待遇。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额2000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额2000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。对断保人员再参保的，每断保1年降低大病保险最高支付限额2000元，累计降幅总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。对于各地已经出台连续参保提高报销比例等参保激励约束政策，按照“老人老办法、新人新办法”的原则，对已经获得待遇的人员继续抓好待遇落实，不再新增待遇享受人员。2025年起，全省执行统一的激励约束政策，各地不得再出台相关政策。

　　二、建立居民医保断保待遇等待期政策

　　自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月，待遇等待期自参保缴费之日起计算;其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。

　　三、完善居民医保门诊保障政策

　　在巩固住院待遇水平和确保基金安全基础上，结合完善预算管理，加强居民医保门诊保障，并向基层医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站)倾斜，引导群众在基层就医。

　　四、协同开展参保动员

　　每年9月为基本医保全民参保集中宣传月，省、市、县要组织启动仪式或设立宣传点启动宣传月活动。全省各地要广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员。要充分发挥传统媒体和新媒体作用，利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，加强宣传推广。要围绕讲好医保故事，回应社会关切，让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用，创作主题鲜明、创意新颖、构思精巧的短视频，在微信视频号、抖音、快手、微博等平台发布。

　　五、加强医保定点村卫生室管理

　　增强医药服务可及性，将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算。申请纳入医保结算范围的乡村一体化村卫生室，须配备不少于20种的集采药品，重点为内分泌及代谢类、心脑血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等常见病、慢性病用药，保障农村居民正常购药需求。

　　六、健全医保基金使用日常监管工作机制

　　实现定点医药机构日常监管全覆盖，扎实开展省级飞行检查，综合开展各类专项整治，持续加大对违法违规使用医保基金行为的打击力度。强化医保大数据应用，加快推动事前、事中和事后全流程智能监管，充分运用防挂床监管软件，着力杜绝基金浪费和“跑冒滴漏”，严厉打击欺诈骗保，持续规范医疗服务行为，不断提升监管质效，减轻群众医药费用负担。

　　七、加强部门联动

　　医保部门与公安部门加强配合，做好参保人员信息与人口信息数据比对。医保部门与人力资源社会保障部门共同支持社会保险业务协同联动，协助做好领取失业保险金人员缴纳职工医保(含生育保险)费工作，并确保与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。各级公安、卫生健康、医保、人力资源社会保障部门积极配合，做好新生儿“出生一件事”服务。推动落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，简化手续，优化流程，促进监护人为新生儿在出生当年参保。由医保部门牵头，指导属地高校将大学生医保费用纳入高校代收费目录，明确缴费工作流程，由大学生在每学年开学时自愿与其他费用一并缴纳。医保部门要不断完善服务保障机制，使大学生既能在符合条件的大学门诊部门享受医保待遇，也能直接在校外医保定点医疗机构享受医保待遇，让大学生在医保中感受更多便利及受益。教育部门要积极组织，鼓励大学生在学籍地参加居民医保，鼓励新生入学和老生开学报到时缴纳医保费。医保、税务部门要通过信息化手段加强以家庭为单位参保动员提示提醒，在参保、缴费等各环节，展示全家一起参保的宣传口号，提醒缴费人在给自己参保缴费后，还应给家人一起参保缴费。在国家统一全国居民医保集中征缴期前，全省城乡居民医疗保险集中征缴期为每年9月1日至12月28日，其中9-11月业务期为1-25日，12月业务期为1-28日。各级财政部门要按规定落实城乡居民基本医保配套补助资金，确保足额按时到位，避免截留挪用。按规定落实经费保障政策，省财政厅、省医保局在分配医疗保障能力提升补助资金时，要将参保绩效情况作为分配因素。医保部门加强与民政、卫生健康等部门联动，动员引导社会力量依法规范参与医疗救助活动。

　　八、加大政策宣传力度

　　要围绕健全基本医疗保险参保长效机制，精心设计宣传口径、宣传材料、宣传方式，突出重点人群、重点政策、重点场所，提高宣传推广效果。要充分利用12345政府服务热线，在解答群众医保政策疑问的同时，宣传好基本医疗保险参保长效机制。通过广泛宣传，使群众清楚公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享理念，营造出依法参保、积极参保的良好氛围。

《河北省健全基本医疗保险参保长效机制的若干政策措施》的政策解读

　　一、为什么要出台《河北省健全基本医疗保险参保长效机制的若干政策措施》?

　　2024年7月26日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，(国办发〔2024〕38号，以下简称《指导意见》)，国家提出健全基本医疗保险参保长效机制，是持续巩固全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，切实减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要举措。为切实抓好《指导意见》的贯彻落实，按照省委、省政府的工作部署，河北省医疗保障局等8部门研究制定了《河北省健全基本医疗保险参保长效机制的若干政策措施》，经报请省政府同意后全省印发实施。

　　二、《河北省健全基本医疗保险参保长效机制的若干政策措施》包括哪些内容?

　　主要包括8条政策措施：一是建立居民医保参保激励机制。明确对居民医保连续参保人员和零报销人员提高大病保险待遇。二是建立居民医保断保待遇等待期政策。除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的待遇等待期进行了明确，并为修复变动待遇等待期提供了途径。三是完善居民医保门诊保障政策。在巩固住院待遇水平和确保基金安全基础上，结合完善预算管理，加强居民医保门诊保障，并向基层医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站)倾斜，引导群众在基层就医。四是协同开展参保动员。每年9月为基本医保全民参保集中宣传月，省、市、县要组织启动仪式或设立宣传点启动宣传月活动。五是加强医保定点村卫生室管理。增强医药服务可及性，申请纳入医保结算范围的乡村一体化村卫生室，须配备不少于20种的集采药品，重点为内分泌及代谢类、心脑血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等常见病、慢性病用药，保障农村居民正常购药需求。六是健全医保基金使用日常监管工作机制。实现定点医药机构日常监管全覆盖，扎实开展省级飞行检查，综合开展各类专项整治，持续加大对违法违规使用医保基金行为的打击力度。七是加强部门联动。进一步明确政府相关部门在参保工作中的职责，强化工作联动。八是加大政策宣传力度。通过广泛宣传，使群众清楚公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享理念，营造出依法参保、积极参保的良好氛围。

　　三、为什么要设置居民医保的连续参保激励政策?

　　与职工医保相比，居民医保非强制参保，自建立以来激励机制相对欠缺。对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少激励政策。这次文件提出建立居民医保的参保激励政策，实施分类施策，鼓励参保人员自我健康管理，鼓励连续参保。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励每年分别可以奖励至少2000元大病保险最高支付限额，累计提高额度每年最少可达到4000元。

　　四、为什么专门设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期?

　　我国居民医保当前还不是强制参保，设置等待期实际上是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。因此着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。

　　五、出台居民医保待遇等待期的政策后，2025年以前没参保的群众是否受影响?

　　不会受到影响，待遇等待期政策是从2024年缴费参加2025年基本医保起开始执行，即使以前没参保，只要从2024年年底起每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但是2024年年底集中征缴期没有参保缴费，那2025年就会有待遇等待期。所以，希望大家还是按时按规定参保。

　　六、群众关心的2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准到底怎么定?

　　近期，省医保局、财政厅、省税务局下发《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》明确，2024年各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，同时居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，每人每年分别不低于670元和400元。这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助标准。2025年我省城乡居民基本医疗保险个人缴费标准执行每年每人400元。

　　居民医保自制度建立以来，财政补助就一直是重要的资金来源，2024年人均财政补助标准达到670元。随着国家财力的增强，补助标准还会提高。可以说“个人每天一块一，享受财政六百七”，居民医保对个人来说是性价比非常高的制度。需要说明的是，在人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续提升的背景下，合理提高个人缴费和财政补助标准是巩固提升待遇水平和确保制度平稳运行的客观需要。