惠医保规[2024]1号 惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发《惠州市社会基本医疗保险实施细则》的通知

惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发《惠州市社会基本医疗保险实施细则》的通知

惠医保规〔2024〕1号       2024-02-06

各县、区人民政府，市政府各工作部门：

　　《惠州市社会基本医疗保险实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

惠州市医疗保障局

惠州市财政局

国家税务总局惠州市税务局

2024年2月6日

惠州市社会基本医疗保险实施细则

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善惠州市社会基本医疗保险(以下简称基本医保)制度建设，根据国家、省有关文件规定以及《惠州市社会基本医疗保险办法》，结合本市实际，制定本细则。

　　第二条 本细则适用于本市行政区域内基本医保管理工作。法律、法规以及国家和省对基本医保另有规定的，从其规定。

　　第三条 市医疗保障行政部门负责本细则的组织实施。

　　市、县(区)医疗保障行政部门按照属地管理原则，根据相关分工负责本行政区域内基本医保管理工作。

　　市、县(区)医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)负责基本医保具体经办工作，并按照国家、省、市文件规定制定具体的经办流程和服务指南。

　　第二章 参保缴费

　　第四条 参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保)的用人单位和个人应按规定缴纳职工基本医疗保险费(以下简称职工医保费)。

　　职工医保缴费基数下限和上限由税务部门与医疗保障部门每年定期联合发布。

　　灵活就业人员参加职工医保的，首次参保时按个人申报的月工资收入确定缴费基数，原则上之后每年1月份申报当年缴费基数。

　　失业人员领取失业保险金期间，在失业保险关系所在地参加职工医保，以全市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按统账结合职工医保用人单位费率缴费，应当缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付，个人不缴纳职工医保费。

　　因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员，下同)，在伤残津贴领取地参加职工医保，以工伤职工伤残津贴为缴费基数，应当由用人单位缴纳的职工医保费按照规定由用人单位或工伤保险基金支付(由工伤保险基金支付时，按统账结合职工医保用人单位费率)，个人按规定缴费。

　　自主择业的军队转业军官未被党和国家机关、人民团体、企业事业单位录用聘用期间参加职工医保的，以本人退役金为缴费基数，按规定费率缴纳职工医保费(不含生育保险费)。未就业的逐月领取退役金的退役军人，可以灵活就业人员身份参加职工医保。

　　灵活就业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工以及达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限继续缴费的职工，个人或者其用人单位无须缴纳生育保险费。

　　第五条 用人单位、灵活就业人员应按有关规定到税务部门办理缴费登记并申报缴纳职工医保费，医保经办机构根据税务部门提供的缴费登记信息做好有关权益记录。

　　第六条 居民医保费按自然年度一次性缴交。参加城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的人员原则上应在每年的9月1日至12月31日(下称集中缴费期)缴纳下一年度的居民医保费。资助参保对象、支出型医疗救助对象、新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、退役军人(含人民武装警察，下同)、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员以及其他确需当年度参加居民医保向医保经办机构申请的人员，可在当年医保年度内按规定中途参加居民医保。

　　各乡镇人民政府和街道办事处配合做好辖区内居民参保的宣传发动、政策咨询，并组织村民委员会(或集体经济组织，下同)和社区居民委员会动员所有村民、居民参加居民医保。

　　参加居民医保的人员(以下简称参保居民)，到户籍地医保经办机构或乡镇(街道)党群服务中心(以下简称党群服务中心)办理参保手续或线上办理。

　　村民委员会可到所在地医保经办机构或党群服务中心为辖区内村民统一办理参保手续。

　　大中专学生由学校组织以学校或班级为单位，到学校所在地医保经办机构或党群服务中心统一办理参保手续。大中专学生以自愿为原则参加居民医保，其中已随家庭参加本市或市外居民医保的学生，可不随学校组织参保。大中专学生参保缴费时间、缴费标准按居民医保规定执行。

　　已参加本市职工医保的在惠异地务工人员，其学龄前子女或在本市中小学就读的子女参保，可到居住地医保经办机构或党群服务中心办理，也可由学校或幼儿园统一到学校所在地医保经办机构或党群服务中心办理。夫妻一方为本市户籍并已参加职工医保的，其非本市户籍的子女可按此方式办理参保手续。

　　县(区)医保经办机构凭同级民政、乡村振兴、残联部门提供的资助参保对象人员名册为其办理参保手续。

　　其他符合国家、省有关文件规定的人员按规定办理参保手续。

　　城乡居民个人、村民委员会、学校按税务部门提供的缴费渠道缴纳居民医保费。

　　第七条 符合本市居民医保参保条件的新生儿在出生后6个月(含6个月)内参保的，从出生到参保前所发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的医疗费用，须缴纳上一年度的居民医保费后，居民医保基金方可按规定支付。新生儿出生6个月内死亡无法办理户籍的，可在父亲或母亲户籍地参加居民医保。

　　第三章 职工医保缴费年限

　　第八条 参保职工达到法定退休年龄，选择本市作为退休后医保待遇享受地，缴费年限同时符合下列条件的，退休后不再缴纳职工医保费，按照规定享受职工医保待遇：

　　(一)在本市实际缴纳职工医保费满10年;

　　(二)职工医保累计缴费年限符合以下规定：2024年达到法定退休年龄的，累计缴费年限满22年;2025年达到法定退休年龄的，累计缴费年限满23年;2026年达到法定退休年龄的，累计缴费年限满24年;2027年达到法定退休年龄的(含2027年以后达到法定退休年龄的参保女职工)，累计缴费年限满25年;2028年达到法定退休年龄的参保男职工，累计缴费年限满26年;2029年达到法定退休年龄的参保男职工，累计缴费年限满27年;2030年及以后达到法定退休年龄的参保男职工累计缴费年限根据国家和省有关规定确定。

　　本细则实施前已达到法定退休年龄的参保职工缴费年限按本细则实施前相关政策规定执行。

　　第九条 参保职工达到法定退休年龄选择本市作为退休后医保待遇享受地，缴费年限不符合本细则第八条规定的，可按本市职工医保用人单位费率，以全市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，继续逐月或一次性缴费至规定年限。

　　转业军官、符合政府安排工作条件的退役士兵以及经组织部门、人力资源社会保障部门办理调动手续的参保人，达到法定退休年龄但达不到规定缴费年限的，由用人单位按本细则规定缴费;自主择业的军队转业军官、以退休方式移交人民政府安置的退役军人，达到法定退休年龄但达不到规定缴费年限的，由安置地财政按本细则规定缴费。逐月领取退役金的退役军人缴费按国家有关政策执行。

　　第四章 医保待遇

　　第十条 参保人因病(含生育和非因第三人意外伤害，下同)在门诊或住院发生的起付标准以上(特殊规定除外，下同)、最高支付限额以下的符合医保政策规定的医疗费用(以下简称政策内费用)，由医保基金按规定的比例给予支付。

　　基本医保药品、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施的范围、支付标准按国家和省有关规定执行。国家和省未明确支付标准且授权地级以上市确定支付标准的药品、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施，市医疗保障部门可结合医保基金实际确定支付标准。

　　乙类药品个人先行自付比例为5%，医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施的个人先行自付比例由市医疗保障部门结合医保基金实际确定。

　　第十一条 参保人因病发生的住院、门诊特定病种(以下简称门特)政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)，职工医保统筹基金年度最高支付限额为60万元，居民医保基金年度最高支付限额为50万元。

　　参保职工年度内发生的住院、门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由职工大额医疗费用补助基金支付95%。

　　参保居民年度内发生的住院、门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用)，超过居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付。

　　第十二条 参保人按规定享受普通门诊待遇。

　　(一)参保居民可在本市行政区域内就近选择1家定点医疗机构作为本人的普通门诊医疗机构(以下统称门诊定点机构)，选择范围包括：乡镇卫生院(含所辖行政村卫生站)、街道社区卫生服务中心、与乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心使用同一“统一社会信用代码”的二级定点医疗机构或“县区第二人民医院”(以下统称基层卫生服务机构)，其中未成年人可选择1家儿童医院(含妇幼保健院或者未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院，下同)。参保职工可在本市行政区域内选择1-2家门诊定点机构，如选择2家门诊定点机构，必须至少1家为基层卫生服务机构。

　　参保人在门诊定点机构就医，因病情需要到本市行政区域内其他定点医疗机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，转诊当次发生的政策内费用纳入医保基金支付;除急救和抢救需要外，参保人未办理转诊手续到非门诊定点机构就医发生的费用，医保基金不予支付。

　　(二)参保人因病在门诊定点机构(含经转诊、急救抢救)发生的普通门诊政策内费用，职工医保统筹基金、居民医保基金支付标准如下：

　　1.职工医保。每人每年累计支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%(取整数到元)，诊断为精神疾病的患者不设年度最高支付限额。普通门诊年度最高支付限额由市医疗保障部门每年定期向社会公布。统账结合职工医保参保职工门诊定点机构为一级(含基层卫生服务机构)、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为85%、65%、60%。单建统筹职工医保参保职工门诊定点机构为一级(含基层卫生服务机构)、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为80%、60%、55%。退休人员门诊定点机构为一级(含基层卫生服务机构)、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为87%、67%、62%。经门诊定点机构转诊(含急救抢救)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例按相应级别门诊定点机构支付比例。

　　2.居民医保。每人每年累计支付限额为800元，诊断为精神疾病的患者不设年度最高支付限额;居民医保基金支付比例为75%;门诊定点机构为二级及以上儿童医院的，居民医保基金支付比例为60%;经门诊定点机构转诊(含急救抢救)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，居民医保基金支付比例为60%。

　　3.参保人在普通门诊发生的应由医保基金单独支付的药品费用，不计入普通门诊年度最高支付限额。

　　(三)参保人门诊定点机构变更、异地就医以及其他事项按本市普通门诊有关规定执行。

　　第十三条 参保人按规定享受住院待遇。参保人因病发生的住院政策内费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金、居民医保基金按规定支付。参保人住院前连续留院观察期间发生的费用、住院前24小时内在同一定点医疗机构发生的门急诊费用、住院前7天(含)内在同一定点医疗机构门急诊(含“术前准备中心”)发生的当次住院手术所必需的检查检验费用，以及办理出院后仍需返回补缴的检查检验费用纳入住院费用计算。

　　(一)住院起付标准：按医院等级确定，一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元，其中县级(含二级)中医院200元、长期住院精神疾病患者不设起付标准。本市行政区域外的医院，起付标准统一为1600元(办理了长期异地就医备案手续在就医地按规定就医的、急救抢救的按市内同级别医院起付标准)。住院政策内费用在起付标准以下的费用由参保人自负。

　　(二)住院政策内费用支付比例：

　　1.参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，在本市行政区域内定点医疗机构就医、办理了长期异地就医备案手续按规定就医(含符合当地转诊转院规定到当地省级定点医疗机构就医的，下同)或经批准按规定转诊转院的(含本市行政区域外的急救抢救住院)，发生的住院政策内费用，职工医保统筹基金的支付比例为95%;未按规定转诊转院或非急救抢救的临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用，医保基金支付比例为75%;连续参保缴费不满6个月(含6个月)住院的，医保基金支付比例为50%。

　　2.参保居民在本市行政区域内定点医疗机构就医、办理了长期异地就医备案手续按规定就医或经批准按规定转诊转院的(含本市行政区域外的急救抢救住院)，发生的住院政策内费用，居民医保基金的支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%;未按规定转诊转院或非急救抢救的临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用，医保基金支付比例为一级医院75%，二级医院65%，三级医院55%。

　　第十四条 参保人因急救、抢救或确因实施急救和抢救的医疗机构条件所限，在24小时内(不含24小时)确需转往其他医疗机构住院治疗的(或在此期间内死亡)，期间产生的政策内费用，由医保基金按住院的有关规定支付;其他在24小时内(不含24小时)住院无特殊规定情形的，按普通门诊的有关规定执行。

　　第十五条 参保人按规定享受门特待遇。参保人经门特待遇确认机构确认享受门特待遇的，应在本市行政区域内选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构(有特殊规定的除外，以下简称门特定点机构)，原则上不超过3家;门特定点机构原则上一年内不变更，参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更门特定点机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

　　参保人在门特定点机构就诊可按规定享受门特待遇。办理了长期异地就医备案手续按规定就医或经批准按规定转诊转院的，享受与本市行政区域内同等门特待遇;未按规定转诊转院的或临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用，医保基金支付比例按本市行政区域内标准下降20个百分点。参保职工部分门特疾病治疗所需药品纳入职工医保门特药店管理，具体按我市门特有关规定执行。

　　门特医药费用年度限额为医保基金按比例支付部分和参保人个人按比例支付部分之和(以下简称门特限额)，门特限额标准另行制定。参保人经确认享受2项及以上门特待遇时，其门特限额以其中最高一项确定，并在此基础上增加定额1000元;其中有1项属于不设门特限额的，其他有门特限额的按其限额另外计算(按最高病种限额结算)。参保人经确认享受2项及以上门特待遇时，其中有1项规定应在门特定点机构就医的，须在门特定点机构就医。

　　门特病种范围、待遇标准、管理服务以及其他事项按门特管理有关规定执行。

　　第十六条 参保人按规定享受大病保险待遇。参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用)，经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分(含住院起付标准)累计达到1万元(收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童为2000元，其他收入型医疗救助对象为3000元)以上的部分，由大病保险基金支付95%(收入型医疗救助对象为97%)，其中超出居民医保年度最高支付限额的部分由大病保险基金支付60%。

　　参保居民大病保险年度最高支付限额为20万元(收入型医疗救助对象不设年度最高支付限额)。

　　下列医疗费用不纳入大病保险基金支付范围：

　　(一)不符合转诊转院规定或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构就医的(办理长期异地就医备案手续按规定就医的和本市行政区域外的急救抢救住院除外)。

　　(二)办理长期异地就医备案后到就医地之外的医疗机构就医的(到本市行政区域内定点医疗机构和符合当地转诊转院规定到当地省级定点医疗机构就医的除外)。

　　第十七条 退休人员和参加统账结合职工医保的参保职工，建立个人账户。个人账户构成为在职职工个人缴费部分或退休人员定额划入部分和存款利息。退休人员个人账户月划入额度为每人每月136元，划入金额由职工医保统筹基金历年结余列支。

　　第十八条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女以下费用：

　　(一)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　(二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　(三)配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

　　(四)参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

　　(五)在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

　　(六)其他符合国家、省规定的费用。

　　第五章 生育待遇

　　第十九条 参保人在确诊怀孕后，应办理生育备案登记，备案登记后的产前检查、生育等医疗费用，医保基金按规定予以支付。

　　第二十条 参保职工门诊产前检查(含产后42天的检查，下同)政策内费用，职工医保统筹基金支付比例为95%，支付限额为1500元;参保居民门诊产前检查政策内费用，居民医保基金支付比例为75%，支付限额为1000元。

　　参保人原则上在本市行政区域内选定1家定点医疗机构作为本人的产前检查定点机构。定点医疗机构应根据参保人的实际需要开展产前检查，不得将非产前检查需要的项目纳入产前检查支付。

　　办理了长期异地就医备案手续按规定就医的，产前检查待遇按本市行政区域内标准执行;临时外出就医人员在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干(不可同时享受本市行政区域内产前检查待遇)，标准为500元。

　　第二十一条 参保职工在本市行政区域内定点医疗机构(含办理了长期异地就医备案手续按规定就医，经批准按规定转诊转院或本市行政区域外的急救抢救住院)分娩或终止妊娠(含宫外孕终止妊娠，下同)发生的住院政策内费用(含当次住院妊娠合并症、并发症以及新生儿非疾病治疗产生的政策内费用，下同)，连续缴纳职工医保费不满6个月(含6个月)的，职工医保统筹基金的支付比例为70%;连续缴纳职工医保费满6个月后(不含6个月)，职工医保统筹基金的支付比例为100%;未按规定转诊转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构分娩或终止妊娠发生的住院政策内费用，按本细则第十三条第二项有关规定执行。

　　参保居民在本市行政区域内定点医疗机构(含办理了长期异地就医备案手续按规定就医，经批准按规定转诊转院或本市行政区域外的急救抢救住院)分娩或终止妊娠发生的住院政策内费用，居民医保基金按下列比例支付：一级医院100%，二级和三级医院90%;未按规定转诊转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构分娩或终止妊娠发生的住院政策内费用，按本细则第十三条第二项有关规定执行。

　　第二十二条 计划生育的医疗费用包括放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用，施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用。参保人在门诊定点机构发生的计划生育的医疗费用按普通门诊待遇有关规定执行;参保人住院发生的计划生育的医疗费用按住院待遇有关规定支付(其中人工流产、引产术住院费用按本细则第二十一条规定执行)。

　　第二十三条 参保职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，按照本市居民医保生育待遇执行;已参加职工医保或者居民医保并享受相关待遇的，不再重复享受生育医疗费用待遇。

　　第二十四条 参加生育保险的职工，按规定享受生育津贴待遇。生育津贴按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

　　用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和，除以其各月参保职工数之和确定。

　　本年度新参保的用人单位，生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。

　　第二十五条 职工享受生育津贴的假期天数，按照省生育保险规定执行。

　　第六章 医保待遇管理

　　第二十六条 参保人在本年度内参保缴费的，从缴纳医保费的次月起享受医保待遇，自停止缴费的次月起停止享受医保待遇。

　　参保居民在集中缴费期内缴纳下一年度居民医保费的，于下一年度1月1日至12月31日享受居民医保待遇(其中入学当年9月1日至12月31日未参加基本医保的新入学大中专学生或原按学生医保年度参保的大中专学生，从参保缴费当年9月1日至下一年度12月31日享受居民医保待遇)。连续参加我市居民医保的人员在1月至3月期间缴纳当年度居民医保费的，从当年度1月1日起享受医保待遇。

　　达到法定退休年龄继续按月缴费的参保职工，享受在职人员医保待遇，不计发个人账户;按月或一次性缴满规定年限后，享受退休人员医保待遇。

　　参保居民在当年医保年度内参加职工医保的，在职工医保待遇生效前所发生的医疗费用由居民医保基金支付;参保职工停保后在次月参加居民医保的，参保当月发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。

　　参保人跨年度住院的结算时间以出院时间为准，年度最高支付限额以出院时的自然年度计算。

　　参保人住院期间，不享受普通门诊待遇和门特待遇。

　　第二十七条 参保居民在当年医保年度内参加职工医保的，视为职工医保连续缴费;居民医保参保缴费时间不计算为职工医保缴费年限。

　　按规定转移基本医疗保险关系的，参保人在本市行政区域外参加职工医保的缴费年限合并计算为累计缴费年限。

　　按国家和省基本医疗保险关系转移接续规定办理转入的，在转移接续前中断缴费未超过3个月(含3个月)的，参保人可按规定办理中断缴费期间的职工医保费补缴手续，补缴后其缴费年限接续计算，期间的医保待遇可按规定追溯享受。

　　军人服现役年限(以《人员调动供给介绍信》或《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》中注明的时间为准)视同职工医保实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工医保的缴费年限合并计算为累计缴费年限和本市实际缴费年限;新的续(参)保时间，从《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》或《人员调动供给介绍信》截止时间的次月开始计算。退役军人在新的续(参)保时间3个月内(含3个月)办理续(参)保缴费手续的，视为连续参保(其中未缴费时间不计算为实际缴费年限，期间不享受医保待遇);超过3个月后再办理续(参)保的，按新参保缴费的有关规定执行(特殊情况下因安置等情况造成的延期除外，但最长不超过1年)。

　　参保人连续欠缴医保费未超过3个月(含3个月)且欠缴期限未超过6个月(含6个月)的可以补缴，补缴后计入连续缴费时间，期间的医保待遇可按规定追溯。

　　连续欠缴医保费超过3个月(不含3个月)或欠缴期限超过6个月(不含6个月)的，按法律法规规章规定进行补缴的，补缴时间只计算为累计缴费时间和本市实际缴费时间，不计入连续缴费时间，期间发生的医疗费用医保基金不予支付;连续欠缴医保费超过3个月以后再参保或补缴的，从参保或补缴的次月起享受医保待遇。

　　达到法定退休年龄但未达规定缴费年限的参保职工，除按法律法规规章规定可以补缴职工医保费外，其他情况均不可以补缴。

　　第二十八条 定点医疗机构应根据自身诊疗能力和参保人病情需要办理转诊、转院手续。转诊、转院手续有效期30天，特殊情况经医保经办机构同意可延长至最多6个月;恶性肿瘤患者在治疗周期内只需办理一次手续。

　　下列情形视为按规定转诊、转院：

　　(一)由惠城区范围内三级医院转往广东省高水平医院的;

　　(二)因急救、抢救由县级医院(含惠阳区、大亚湾开发区和仲恺高新区的三级医院)转往广东省高水平医院的;

　　(三)由市内三甲医院转往广州市内专科医院的;

　　(四)患罕见病(不含市内可以诊断和治疗的病种)或需心脏、肺脏、肝脏、肾脏、造血干细胞移植，由市内三甲医院转往市外当地定点医疗机构的。

　　第二十九条 下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的;

　　(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;

　　(六)国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　医疗费用依法应当由第三人负担的，事故发生之日起3个月后经公安、司法机关处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的，由医保基金先行支付。医保经办机构有权向第三人追偿。

　　第七章 医保服务管理

　　第三十条 参保人就医的定点医疗机构在诊疗等方面不具备相应的条件或因病情需要到异地就医的，需办理相应的转院手续。

　　异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地就读的参保人可按规定办理长期异地就医备案手续(异地就读的参保人凭录取通知书等材料)。

　　参保人在长期异地就医备案手续有效期内确需回本市就医的，可在本市正常享受住院、门特待遇并享受医保直接结算服务;在长期异地就医备案手续有效期内参保地不再保留为普通门诊就医统筹区(急救抢救除外)。

　　第三十一条 参保人应在每年的9月1日至12月31日，选定下一年度的门诊定点机构。参保人选定的门诊定点机构，原则上1个年度内保持不变，确需变更的可按有关规定办理。

　　学校为本校参保大中专学生统一选择本校开办的定点医疗机构或1家一级或二级定点医疗机构作为门诊定点机构，医保基金支付比例统一按基层卫生服务机构的有关规定执行。

　　第三十二条 参保人在与医保经办机构联网结算的定点医疗机构就医的，在本次医疗终结后，个人只需支付个人负担部分;属于医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。参保人经转诊(含急救抢救)到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算。

　　医疗费用未能直接联网结算的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊结算或出院结算次日起3年内按医保经办机构公布的资料、途径办理报销手续(法律法规规定的特殊情形除外)。参保人未在规定时限内申报医疗费用的，医保经办机构不予受理。

　　参保大中专学生在假期和实习、休学期间因急危重病需异地住院治疗的，可先在异地住院治疗，并应在住院后的7日内向参保地医保经办机构报告，出院后凭相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续(待遇标准按市内同级别定点医疗机构待遇标准)。

　　第三十三条 参保人因病造成进食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移动五项中有一项不能自理者，可申请办理家庭病床。家庭病床原则上由基层卫生服务机构负责，因病情需要的可由二级、三级医院负责。办理家庭病床期间，参保人不再享受普通门诊待遇。

　　(一)参保人办理家庭病床由定点医疗机构诊治医师出具家庭病床通知单，经该医疗机构审查同意，并持家庭病床通知单报当地医保经办机构或党群服务中心复核后，在定点医疗机构办理家庭病床登记手续。

　　(二)家庭病床医疗费用由医保经办机构按本市医疗保险费用结算有关规定与定点医疗机构进行结算。家庭病床不设起付标准。

　　(三)在设立家庭病床诊疗期间，医患双方应严格执行定点医疗机构及医保经办机构的各项规定和制度。

　　第八章 医保基金管理

　　第三十四条 医保经办机构应做好各级财政补助资金请拨、记账及对账工作，严格按照医保基金会计核算管理的有关规定，对医保基金收支情况进行会计核算。

　　第三十五条 市医保基金财政专户应预拨一定的周转金到市医保经办机构医保基金支出专户，作为支付医疗费用的周转金。

　　第三十六条 建立年度周转金制度。每年2月底前，医保经办机构对已签订服务协议的定点医疗机构，按照该定点医疗机构上年度实际结算额的20%(儿童、妇科、肿瘤、眼科、心理等专科医院可提高到25%;基层定点医疗机构最高为60%)划拨年度周转金;定点医疗机构上年度被中止医保协议的，不划拨年度周转金;定点医疗机构上年度有科室被中止或终止医疗保障基金使用情形的，划拨年度周转金的80%。因不可抗力或国家和省另有规定时，按国家和省有关规定预拨专项资金。新增定点医疗机构从次年起实施年度周转金制度。

　　第三十七条 大病保险基金从职工大额医疗费用补助基金和居民医保基金历年结余按不低于9:1的比例划入。

　　第九章 定点医药机构管理

　　第三十八条 医疗保障部门按照省医疗机构、零售药店医疗保障定点管理规定，做好定点医药机构的管理。

　　第三十九条 基层卫生服务机构应按方便参保人的原则，将“镇村一体化管理”的行政村卫生站或社区卫生服务站作为其下属门诊定点机构，纳入该基层卫生服务机构管理，并报当地医保经办机构备案。

　　第四十条 定点医疗机构提供的超出基本医保规定范围的医疗服务项目，及新开展的未经卫生健康部门批准或未报医疗保障部门备案的诊疗项目，医保经办机构不予支付。

　　非营利性定点医疗机构应严格按照省、市医疗保障部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，医保经办机构和参保人有权拒付。

　　营利性定点医疗机构开展的医疗服务项目(含药品、医用耗材)属于医保基金支付范围的，其支付标准为医疗保障部门公布的同类(级)医疗机构各项目价格标准，超出部分医保经办机构不予支付。

　　第十章 附则

　　第四十一条 市医疗保障部门负责完善医疗费用结算管理相关政策。完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊原则上实行总额预算管理下的按人头付费，结合按项目付费，探索超支合理分担机制。

　　参保人经转诊、急救抢救发生的普通门诊费用，由医保经办机构按项目付费方式与就诊定点医疗机构结算，应由医保基金支付的费用从普通门诊包干经费总额中列支(经转诊的从转出门诊定点机构普通门诊包干经费总额中列支;急救抢救的从全市门诊定点机构普通门诊包干经费总额清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分别从职工医保统筹基金、居民医保基金中列支)。

　　产前检查费用由医保经办机构按项目付费方式与定点医疗机构结算。

　　第四十二条 个人账户购买商业健康保险的办法，由市医疗保障部门另行制定。

　　第四十三条 本细则自2024年3月1日起施行，有效期5年。《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于拆分职工医疗保险单位缴费比例的通知》(惠医保发〔2021〕108号)、《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于落实省职工基本医疗保险门诊共济保障和医疗保障待遇清单有关规定的通知》(惠医保规〔2022〕2号)同时废止。

《惠州市社会基本医疗保险实施细则》政策解读

　　《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发〈惠州市社会基本医疗保险实施细则〉的通知》(惠医保规〔2024〕1号，下称《细则》)于2024年3月1日起施行，根据《惠州市政府系统政策解读工作细则(试行)》(惠府办函〔2018〕170号)的相关规定，现就主要内容进行解读：

　　一、起草的必要性和背景

　　我市自落实社会基本医疗保险政策以来，为全市参保人解决了基本医疗保障的问题，减轻了参保人就医负担，取得了较好的社会效益。根据国家和省相关文件，我市修订印发了《惠州市社会基本医疗保险办法》(惠府〔2023〕42号，自2024年3月1日起实施)，我局同步制定了配套文件《细则》。

　　二、起草思路

　　为保证社会基本医疗保险制度的连续性，在起草《细则》时遵循了如下原则：一是坚持社会基本医保制度不变。基本医保、补充医疗保险制度设计仍延续我市现行医保政策。二是保证参保人原有待遇不降低，并略有提高。将现行医保政策有关内容融入到《细则》中，并根据国家和省的有关文件精神，对个别待遇标准进行适当调整。

　　三、对主要内容的说明

　　《细则》共有“总则”“参保缴费”“职工医保缴费年限”“医保待遇”“生育待遇”“医保待遇管理”“医保服务管理”“医保基金管理”“定点医药机构管理”和“附则”等十章内容。主要内容如下：

　　(一)延续现行政策。2021年以来，国家和省陆续出台了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》等有关文件，我市按国家和省政策落实。同时，我市陆续出台了《惠州市医疗保障局 卫生健康局 市场监督管理局关于基本医疗保险门诊特定病种的管理办法》《惠州市医疗保障局 卫生健康局 财政局关于调整惠州市基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》《惠州市医疗保障局 惠州市财政局关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于落实省职工基本医疗保险门诊共济保障和医疗保障待遇清单有关规定的通知》等文件。《细则》延续了我市现行医保政策，如退役军人服现役年限视同我市职工医保实际缴费年限，领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工以及达到法定退休年龄不满规定缴费年限继续缴费人员缴费基数按省规定执行，临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用医保基金支付比例比市内降低20个百分点，职工医保普通门诊年度限额和支付比例按我市职工医保门诊共济保障改革内容执行，单独支付药品费用按单独支付药品相关规定执行，职工医保个人账户划入标准和使用范围按职工医保门诊共济保障改革内容执行，生育津贴计发标准按《广东省职工生育保险规定》执行，等等。

　　(二)调整部分内容。根据国家和省有关文件要求，在现行医保政策基础上主要调整了以下几点：

　　一是参保缴费方面。1.根据“广东省医疗保障待遇清单”，明确了可在当年医保年度内按规定中途参加居民医保人员范围：资助参保对象、支出型医疗救助对象、新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、退役军人(含人民武装警察)、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员以及其他确需当年度参加居民医保向医保经办机构申请的人员。2.将可在8个月(含8个月)内参保并追溯待遇的新生儿范围由符合本市入户条件的新生儿拓宽到符合本市居民医保参保条件的新生儿，时间按省要求修改为6个月内(含6个月)。3.明确领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(工伤保险基金支付医保费时)按统账结合职工医保用人单位费率缴费;自主择业的军队转业军官未被党和国家机关、人民团体、企业事业单位录用聘用期间参加职工医保的，以本人退役金为缴费基数，按规定费率缴纳职工医保费(不含生育保险费);未就业的逐月领取退役金的退役军人可以灵活就业人员身份参加职工医保。4.根据省医疗保险关系转移接续规定，明确“2030年及以后达到法定退休年龄的参保男职工累计缴费年限根据国家和省有关规定确定”。5.明确军人服现役年限以《人员调动供给介绍信》或《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》中注明的时间为准;新的续(参)保时间，从《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》或《人员调动供给介绍信》截止时间的次月开始计算。6.明确参保人连续欠缴医保费未超过3个月(含3个月)且欠缴期限未超过6个月(含6个月)的可以补缴，补缴后计入连续缴费时间，期间的医保待遇可按规定追溯享受。反之补缴时间不计入连续缴费时间，期间医保待遇不追溯。7.考虑到大中专学生参保衔接问题，根据国家和省有关文件，将学生医保年度调整为自然年度(其中入学当年9月1日至12月31日未参加基本医保的新入学大中专学生或原按学生医保年度参保的大中专学生，从参保缴费当年9月1日至下一年度12月31日享受居民医保待遇)，参保缴费和医保待遇按居民医保有关规定执行。8.达不到规定缴费年限的由安置地财政按规定缴费人员范围增加“以退休方式移交人民政府安置的退役军人”、删除“符合政府安排工作条件但选择自主就业或灵活就业的退役士兵”。

　　二是医保待遇方面。1.普通门诊。为了深化职工医保门诊共济保障制度改革，方便参保职工就医，保障参保职工就医需求，同时配合推进分级诊疗，将参保职工门诊定点机构数量由1家调整为1-2家(如选择2家的，至少1家为基层卫生服务机构)，参保职工转诊(含急救抢救)的普通门诊政策内费用支付比例由减少10个百分点调整为按相应级别门诊定点机构支付比例。参保居民门诊定点机构选点范围增加“县区第二人民医院”，未成年人选点范围增加未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院。同时，为保障参保人就医需求，根据有关文件要求，不再设置普通门诊每次支付限额。2.门诊特定病种。明确门特定点机构原则上不超过3家。根据国家和省有关异地就医直接结算文件规定，明确未按规定转诊、转院的或临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用纳入医保基金支付范围，医保基金支付比例下降20个百分点。3.大病保险。根据“广东省医疗保障待遇清单”，明确参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用超出居民医保年度最高支付限额的部分，由大病保险基金支付60%。将居民医保年度最高支付限额以上的政策内费用纳入大病保险支付范围后，考虑大病保险基金实际，确定参保居民大病保险年度支付限额为20万元。另外，根据国家和省有关文件精神，在大病保险起付标准、支付比例和年度限额方面向困难人员倾斜，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童起付标准为2000元，其他收入型医疗救助对象起付标准为3000元;收入型医疗救助对象大病保险支付比例为97%，不设年度最高支付限额。4.生育保障。为落实《广东省职工生育保险规定》，保障参保人生育待遇，将未按规定转诊、转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医的参保人在本市行政区域外发生的生育费用按本市行政区域外住院待遇执行(参保职工原为2000元定额包干)。明确办理了长期异地就医备案手续按规定就医的，产前检查待遇按本市行政区域内标准执行。同时，明确参保职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇按照本市居民医保生育待遇执行。5.医保基金不予支付范围。不纳入医保基金支付的医疗费用范围按“广东省医疗保障待遇清单”执行。另外，明确参保人住院期间，不享受普通门诊待遇和门特待遇。

　　三是医保服务管理方面。1.为方便参保人享受普通门诊待遇，明确参保人经转诊(含急救抢救)到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算，不需回门诊定点机构报销。2.参照生育保险零星报销时限，将医疗费用零星报销的时限由本次医疗终结后6个月内(特殊情况下最长不超过12个月)延长为就诊结算或出院结算次日起3年内。

　　四是医疗费用结算方面。为深化门诊共济保障改革，完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费，结合按项目付费，探索超支合理分担机制。参保人经转诊、急救抢救发生的普通门诊费用，由医保经办机构按项目付费方式与就诊定点医疗机构结算，应由医保基金支付的费用从普通门诊包干经费总额中列支(经转诊的从转出门诊定点机构普通门诊包干经费总额中列支;急救抢救的从全市普通门诊包干经费总额清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支)。

　　四、《细则》有关名词含义：

　　本细则所称灵活就业人员，是指法定劳动年龄内的下列人员，不受户籍限制：无雇工的个体工商户;未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员;依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员;国家和我省规定的其他灵活就业人员。本市户籍的法定劳动年龄内的未就业居民，可以灵活就业人员身份参加职工医保。

　　本细则所称资助参保对象，是指由政府资助参加居民医保的医疗救助对象及未纳入医疗救助对象范围的城乡精神和智力残疾人、其他类别一级或二级重度残疾人。

　　本细则所称收入型医疗救助对象，是指广东省医疗救助办法和我市医疗救助实施细则规定的收入型医疗救助对象。

　　本细则所称支出型医疗救助对象，是指符合《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中的重病患者。

　　本细则所称大中专学生，是指在本市各类全日制普通高等学校(含高职、民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生)，在中职技校(院，含民办)接受全日制教育的学生。

　　本细则所称退休人员，是指达到法定退休年龄，并符合累计缴费年限和本市实际缴费年限规定，不需缴纳医疗保险费可按规定享受医保待遇的人员。

　　本细则所称连续缴费，是指参保人在规定的时间缴纳医保费，包括连续缴费的参保居民参加职工医保并缴费的、根据国家和省有关规定转移医保(含生育保险)关系并在3个月内(含3个月)参加本市职工医保并补缴的、连续欠缴不超过3个月(含3个月)且欠缴期限未超过6个月(含6个月)并按规定补缴的。

　　本细则所称欠缴医保费，是指参保人因工作调动、辞职、医疗保险关系终止(含中断)与转移接续及其他情形下，终止(含中断)缴费或未在规定的时间内缴纳医保费。

　　本细则所称异地安置退休人员，是指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

　　本细则所称异地长期居住人员，是指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

　　本细则所称常驻异地工作人员，是指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。

　　本细则所称就医地，是指参保人办理长期异地就医备案手续选定的就医地，包括西藏自治区、海南省、新疆生产建设兵团和各直辖市，以及其他各省、自治区地级及以上行政区域的地区。

　　本细则所称定点医疗机构，是指经县级以上卫生健康部门批准取得医疗机构执业许可证，并与医保经办机构签订服务协议的医疗机构。

　　本细则所称定点零售药店，是指经县级以上市场监管部门批准取得药品经营许可证和取得营业执照，并与医保经办机构签订服务协议的零售药店。

　　本细则所称门特待遇确认机构，是指由医保经办机构根据相关规定选定的为参保人确认门特待遇的门特指定定点医疗机构，包括二级以上定点综合医院(含三级专科医院)、精神病专科医院(限确认精神类疾病)、眼科医院(限确认眼科类疾病)和结核病防治医疗机构(限确认肺结核类疾病)。

　　本细则所称单独支付药品，是指在定点医疗机构发生的按国家和省的规定纳入医保药品单独支付保障范围的药品。

　　本细则所称个人自付比例部分，是指参保人因病就医时产生的符合规定纳入医保基金支付范围的医疗费用中应由个人按一定比例支付的部分。

　　本细则所称个人先行自付比例，是指该药品、诊疗项目、医疗服务设施或医用耗材虽属医保目录范围，但其整个费用按比例报销前应先由参保人自行承担的部分费用占比。

　　本细则所称仍需返回补缴的检查检验费用，是指住院期间或办理出院手续时根据医嘱所做的检查检验费用，此费用没有计算为办理出院手续的总费用之中，但需患者根据检验结果返回进行补缴的部分。

　　本细则所称每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度(有特殊规定的除外)。