新疆维吾尔自治区医疗保障局 国家金融监督管理局总局新疆监管局关于加快推进惠民型商业医疗保险工作的通知

新疆维吾尔自治区医疗保障局 国家金融监督管理局总局新疆监管局关于加快推进惠民型商业医疗保险工作的通知

各地、州、市医疗保障局，各金融监管局分局，米东、五家渠支局：

　　为深入贯彻落实党的二十大关于积极发展商业医疗保险的决策部署，深化医疗保障制度改革，促进多层次医疗保障有序衔接，切实提升重特大疾病和多元医疗需求保障水平，根据《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(银保监办发〔2021〕66号)、《自治区医疗保障局 国家金融监督管理总局新疆监管局关于支持规范惠民型商业医疗保险发展的指导意见》(新医保发〔2023〕37号)精神，现就加快推进惠民型商业医疗保险(以下简称“惠民保”)工作通知如下。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，遵循“政府引导、市场主导、商保承办、个人自愿、社会监督”的基本原则，加快推动“惠民保”工作进程，切实减轻人民群众医疗费用负担，更好地满足参保群众多元化医疗保障需求。

　　今年年底前有条件的统筹地区先行试点，因地制宜完成实施方案，2025年12月底前平稳有序推进，2026年年底前评估总结惠民型商业医疗保险运行情况，并报送总结报告。

　　二、优化方案设计

　　“惠民保”是政府部门支持、商业保险机构经办、市场机制运作、群众自愿参保，商业保险机构承担保险责任并自负盈亏，不具有理财投资性质的惠民型商业医疗保险。

　　各统筹地区充分考虑经济发展水平、医疗保障水平和职工群众消费能力，强化制定医疗保险的可行性论证和风险评估。按照持续经营和风险可控的原则，加强保险精算平衡，科学制定与本统筹地区经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员医疗保障需求相协调的保险保障方案。建立保障方案年度动态调整和长效监督机制，提高运行效率和服务质量，确保可持续发展。

　　(一)参保缴费

　　各统筹地区结合本地区经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求、医疗费用增长、保障范围等因素，建立完善筹资调整机制，综合测算科学确定不同档次的保费标准，缴费应公平合理，具体保险费标准在参保前向社会公布。

　　可根据实际情况，整合政策性参保资助资金，鼓励通过慈善帮扶、爱心捐助等方式为特困人员、最低生活保障对象等困难群众提供定制医疗保险缴费支持。可根据统筹区职工基本医疗保险个人账户资金结余情况，允许职工使用个人账户余额为本人及参加基本医疗保险的家庭成员(配偶、子女、父母)支付定制医疗保险费。承保机构应建立灵活、便利的缴费方式，全面实施网上参保、掌上参保，依托保险机构自有网点及队伍，设置必要的线下参保服务咨询渠道，提供便利的适老化服务。

　　(二)待遇保障

　　“惠民保”的保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行有效衔接、功能互补。主要对医保范围内住院、医保范围外住院费用及特殊自费药品等进行保障，更好覆盖基本医保不予支付的费用。根据惠民型商业医疗保险定位和成本精算，合理设定保险责任、免赔金额、赔付比例和保障金额。待遇设定重点保障基本医保政策内的个人负担较高费用和政策以外的合理费用。

　　1.合规自付医疗费用。指医保政策范围内个人自付费用，包括起付线费用、住院费用及住院费用中符合医保支付要求，按规定由个人按比例承担的自付费用、医保目录内乙类药品、医保目录内诊疗服务项目和医用材料需个人先行自付费用。

　　2.合理自费医疗费用。国家医保目录外需由个人全额承担的自费医疗费用，即超限价费用以及纳入准入清单的自费药品、自费诊疗服务项目、自费医用材料费用。将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品和医用材料费用不列入“惠民保”保障范围。

　　3.建立特药和罕见病清单。契合当地群众医疗保障需求，建立特药和罕见病清单，将尚未纳入国家医保目录支付范围但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的药品、诊疗服务项目和医用材料列入准入清单，纳入“惠民保”保障范围。结合国家医保目录调整范围、医疗机构实际用药诊疗情况动态调整清单。

　　在待遇享受期间，参保人员暂停或终止享受基本医保待遇时，“惠民保”待遇同步停止享受;参保人员恢复享受基本医保待遇时，“惠民保”待遇同步恢复。新生儿在出生后90日内参保缴费的，部队专业人员(含退役义务兵)转业后30日内参保缴费的，按照基本医疗保险待遇起始时间享受“惠民保”待遇。

　　三、组织实施

　　(一)确定保险责任。承保机构应当履行产品开发主体责任，定制医疗保险应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品，可适当进行责任分级、费率分组，不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。保险期间和保险责任开始时间应在保险合同中明确约定。

　　(二)明确机构职责。承保商业保险机构应当具备良好商业信誉，稳定、专业、规范的服务能力，能够提供承保、理赔、咨询等服务，能建立适应业务开展的信息系统。承保机构原则上应由3家及以上的商业保险机构以共保的方式承办定制医疗保险业务，承办周期原则上为3年。建立服务评价机制，对理赔服务差、群众满意度不高的承保机构，可解除承办资格。

　　共保体必须确定唯一的主承保公司，承担向投保人出具保单、接受理赔申请、提供理赔服务、履行相关信息报送等责任，其他承保公司要配合主承保公司开展理赔服务，按约定履行赔付责任。共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，明确保费分配、投诉管理和赔付合议等事项，保障共保体内服务标准、服务时效的统一。完善数据共享机制，主承保公司需向其他承保公司共享承保及理赔明细数据。

　　(三)规范资金管理。承保机构应当完善资金管理，按照持续经营和风险可控的原则，加强精算平衡，开展费率回溯和调整。承保机构要提高政治站位，加强定制医疗保险业务经营管理。每年进行回溯分析，并于3月31日前向国家金融监督管理总局新疆监管局报送上一年项目运行情况报告，同时抄送自治区医疗保障局。根据保单年度实际赔付与保障方案预计赔付的偏差，经国家金融监督管理总局新疆监管局、自治区医疗保障局同意后，可进行费率调整，推动经营可持续、保障可持续。

　　(四)加强数据安全。医疗保障局应当提升数据安全意识，严格履行数据安全管理责任，加强数据分级分类管理，规范数据管理和应用权限，做好个人信息保护影响评估。应当加强数据使用全过程监管和风险监测，完善数据安全应急预案，确保数据安全和职工群众个人权益不受侵害。数据处理人在数据采集、使用、共享、传输与存储的数据全流程流转过程中，做好申请提交工作，本单位负责人签字确认后，由信息化管理部门实施授权操作并将授权情况进行记录，禁止未经授权访问备份数据。

　　(五)强化风险防范。承保机构开展定制医疗保险业务，应强化风险管控意识。建立健全覆盖业务全流程的内部控制体系，加强信息披露、跟踪监测和运行分析，定期主动向社会公开参保、赔付、结算、收支等情况。与相关部门加强协作，有效识别和防范业务经营风险，对提供信息技术支持、特定药品和医疗器械、健康管理等服务的第三方机构加强管理，合规运营。

　　四、工作要求

　　(一)加强组织协调。“惠民保”是深化医疗保障体制改革，建立多层次医疗保障体系的具体措施。各统筹地区要高度重视，切实提高政治站位，加强组织领导，在条件成熟地区加快推进“惠民保”工作，力争今年年底前完成参保缴费，原则上与城乡居民基本医保实行同步部署、同步参保，保障时间为1个自然年度。

　　(二)精心组织实施。各统筹地区按照本通知要求，注重筹集规划，强化规范运用，结合本地实际，制定惠民型商业医疗保险实施方案的具体方案、制定产品、经办操作规程，优化升级缴费信息系统，加强协议管理，确保惠民型商业医疗保险工作有序推进。

　　(三)强化宣传引导。推进建立“惠民保”是对基本医疗保险的有力补充，相关部门及商业保险公司要加强“惠民保”和多层次医疗保障的宣传，引导参保人员树立健康的责任意识和参保意识，合理引导社会预期，营造良好参保氛围。通过各方努力，充分发挥多层次医疗保障的多重保障作用，进一步减轻参保群众就医负担，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

新疆维吾尔自治区医疗保障局 国家金融监督管理局总局新疆监管局

2024年9月27日