鄂人社发[2011]25号 湖北省人力资源和社会保障厅 湖北省财政厅关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知

湖北省人力资源和社会保障厅 湖北省财政厅关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知

鄂人社发[2011]25号             2011-4-18

各市、州、县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局：

　　为贯彻落实人力资源和社会保障部、财政部《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发[2011]26号)精神，经省人民政府同意，现就做好我省2011年城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)工作通知如下：

　　一、巩固扩大覆盖面，完善全民参保机制

　　(一)进一步巩固扩大居民医保覆盖面。2011年城镇居民医疗保险参保率达到90%以上。在城镇居住的人员，除国家规定应随用人单位参加职工基本医疗保险外，都应参加居民医保，努力做到城镇居民应保尽保。参加职工医疗保险有困难的灵活就业人员可自愿选择参加居民医保;未建立劳动关系的农民工可自愿选择参加就业地的职工基本医疗保险、居民医保或户籍所在地的新型农村合作医疗。

　　(二)完善城镇居民参保办法。充分发挥街道(乡镇)社区、人力资源社会保障服务机构、学校、医疗机构的作用，做好流动人员、新入学学生、新生儿等人群参保工作，在校(含幼儿园)学生由学校统一组织参保并代理登记、核定、收费。积极探索跨年度自动续保缴费机制，加强信息发布工作。经办机构在每年缴费时限前要公布缴费时间、缴费标准、缴费方式等，并通过适当方式通知到应参保居民;提倡通过银行预存代扣、社区代收代缴、网上缴费、手机缴费等措施，方便居民参保缴费。财政全额补助参保的困难群体由经办机构、社区直接办理参保、续保手续并告知本人。研究完善相关配套措施，将社保年度统一规范为自然年度，并据此开展居民医保参保缴费、补助核定、待遇保障等工作。

　　(三)探索建立覆盖城乡居民的社会保险登记办法。各地要依托乡镇(街道)和社区人力资源社会保障服务平台、学校，与公安、计划生育、民政、残联等部门和单位协同配合，全面掌握辖区内应参保人员基本情况，对城镇户籍人口及其他常住人口参保状况进行全面登记。

　　二、提高财政补助标准，完善筹资缴费机制

　　(一)提高财政补助标准。2011年各级财政对城镇居民参保的补助标准提高到每人每年不低于200元，其中，原有120元，各级财政继续按原补助标准给予补助;新增提标80元，中央财政负担60%(48元)，余下32元，由省级与县(市)级财政按6：4的比例分担，省级财政负担19.2元，县(市)级财政负担12.8元。鉴于我省各统筹区人均缴费水平已达到人社部发[2011]26号文件要求，今年暂不调整个人缴费标准。

　　(二)扩大享受重点补助的人群范围。根据《社会保险法》规定，在对城乡居民进行普遍补助的基础上，将享受困难人群重点补助的范围扩大到低收入家庭的未成年人。各地要尽快将低收入家庭未成年人纳入补助范围，确保补助及时足额到位。

　　(三)建立可选择的筹资标准。第一档筹资标准为当地居民人均可支配收入的1.5%左右，第二档筹资标准为当地居民人均可支配收入的2.5%左右。未成年居民和在校学生按第一档标准参保缴费，享受第二档待遇;成年居民按自身经济承受能力和实际医疗保障需求自愿选择一种标准参保缴费，享受该档待遇。

　　(四)各地要坚持缴费年限与待遇水平挂钩的基本原则，建立起付线、封顶线及基金支付比例随缴费年限增加而相应调整的机制，鼓励城镇居民早参保、连续缴费。中断缴费后再次参保的可设立待遇等待期，并重新计算连续缴费年限。

　　三、稳步提高保障水平，普遍开展门诊统筹

　　(一)全面建立居民医保门诊统筹制度。各地要加大居民医保基金用于门诊统筹的比例，居民医保新增筹资在保证住院医疗费用支付的基础上，主要用于门诊统筹，筹资水平应达到当地城镇居民医疗保险筹资总额的15%左右，充分发挥医疗保险基金共济作用，重点保障群众医疗费用负担较重的多发病、慢性病。各地要按照国家、省规定，严格执行一般诊疗费收费标准和医疗保险支付政策。要根据门诊统筹基金承受能力，合理确定门诊统筹的起付标准、支付比例和年度最高支付限额，也可设立单次门诊最高支付限额。年度最高支付限额不低于200元。门诊统筹定点医疗机构一般在二级及以下医疗机构。要完善管理措施，加强日常监管，减少分解就诊、重复收费等现象的发生。探索实行基层首诊和双向转诊，结合当地实际研究制定转诊的支付政策。

　　(二)提高居民医保住院保障水平。2011年居民医保政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。重点提高基层医疗卫生机构支付比例，稳妥调整二级医疗机构支付比例，合理控制三级医疗机构支付比例，积极引导参保患者到基层医疗机构合理就医。各层级医疗机构支付比例差距进一步拉大到10%以上，在一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院，基本医疗保险政策规定的报销比例，选择第一档筹资标准参保的分别不低于80%、60%、50%，选择第二档筹资标准参保的分别不低于85%、70%、60%。对使用甲类药品的支付比例还可以在此基础上适当提高。低保对象、重度残疾人执行第二档筹资和待遇标准;未成年人执行第二档待遇标准。取消享受低保待遇的残疾人住院报销的起付线，适当提高支付比例。

　　(三)完善高额医疗费用支出保障办法。建立医疗保险统筹基金最高支付限额调整机制。居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额达到当地居民年可支配收入的6倍以上，且不低于5万元。在整体提高居民医保住院待遇的基础上，基金支付重点向大病患者倾斜。各地要建立大额医疗保险制度，加强大额医疗保险与基本医疗保险之间的衔接。提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，要重新合理确定基本医疗保险和大额医疗保险各自保障范围，确保大额医疗保险责任不减少，参保患者个人负担不加重。

　　(四)完善门诊大病管理办法。根据当地疾病谱和医疗保险基金支撑能力，将需要长期在门诊治疗、医疗费用较高的主要慢性病种纳入统筹基金支付范围，进一步提高恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物治疗等门诊大病待遇水平，鼓励这部分患者在基层医疗机构门诊就医，减轻他们的医疗费用负担，合理利用卫生资源。

　　(五)探索二次补偿办法。在保证医疗保险基金合理结余基础上，对个人自付金额高的参保患者给予适当补助。补助范围和标准由各地根据医疗保险基金结余情况确定。

　　(六)调整医疗保险基金支付范围。严格执行《社会保险法》规定的医疗保险基金支付范围。按国家、省规定将残疾人医疗康复项目纳入居民医保范围，保障残疾人医疗康复需求。

　　四、加强医疗保险管理，提高医疗保障绩效

　　(一)加强居民医保基金管理。各地要加强居民医保基金预算管理工作，探索建立居民医保基金预算制度。根据居民医保年度缴费的特点，加强月、季、年度基金运行分析，防范基金风险，提高使用效率，既要避免基金结余过多，也要防止当期收不抵支。建立居民医保基金收不抵支报告制度，基金出现赤字的统筹地区，要认真查找原因，尽快完善筹资和支付政策。

　　(二)推进付费方式改革，提高保障绩效。根据门诊和住院的特点，探索适宜的就医管理和付费方式。要结合基金预算管理，探索实行总额预付办法;结合门诊统筹的开展，探索实行按人头付费方法;结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索按病种付费改革。要通过付费方式改革，建立费用控制和责任分担机制，提高保障绩效，控制医疗服务成本，充分调动医疗机构和医务人员积极性。要充分发挥医疗保险团购优势，通过谈判，合理确定医疗保险支付标准。要细化和完善定点服务协议，控制乙类药品、特殊检查、一次性材料、目录外费用在住院医疗费用中所占比例，确保政策范围内住院费用支付比例达到要求。

　　(三)实行省内异地就医即时结算。各地要使用省统一开发的异地就医结算管理软件，建立省、市两级异地就医结算交换平台。具体办法执行省统一规定。

　　(四)加强医疗服务监管。充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和引导作用。完善定点医疗机构和定点零售药店的准入和退出机制。全面推行定点医疗机构分级管理，完善评估办法，促进定点医疗机构规范医疗行为。研究逐步将医疗保险对医疗服务的监管延伸到对医务人员行为的监管。建立惩处机制，加大对欺诈、违规等行为的处罚力度，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、经办及服务人员等套取、骗取医疗保险基金的行为，按照《社会保险法》相关规定予以惩处。

　　(五)加强经办能力建设。适应居民医保经办服务人群、业务量增加的实际，切实按照《关于全省城镇居民基本医疗保险经办机构设置以及人员编制配备的指导意见》(鄂编发[2008]24号)的要求，落实人员配备和经费保障，完善服务标准和流程，为参保人员提供优质的经办服务。充分发挥社区、学校组织经办、协作经办的作用。

　　五、统筹城乡医疗保障发展，完善多层次保障体系

　　(一)搭建城乡医疗保障统一的医疗保险信息管理平台，做好各项医保制度政策及管理的衔接，方便医保关系转移接续，避免重复参保、重复补助和重复报销。逐步探索职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险制度与医疗机构统一结算，减轻医疗机构工作负担，方便参保人员。

　　(二)逐步探索做好不同地区、不同制度、不同人群间待遇水平的平衡衔接，避免待遇差异进一步扩大。各地城镇医疗保险要在2011年底前基本实现市级统筹，实行全市统一政策、服务管理标准、经办流程、信息网络系统，实现基金统筹共济。基金管理根据各地条件可采取统一核算、统一管理模式，也可采取统一预决算、建立市级风险调剂金的模式。

　　(三)加强医疗保障体系的统一规划、统筹协调。做好居民医保与重特大疾病医疗救助之间的衔接，切实减轻大病患者医疗费用负担。发展多层次医疗保障体系，鼓励与居民医保衔接的商业健康保险发展，满足人民群众多层次医疗保障需求。

湖北省人力资源和社会保障厅

湖北省财政厅

二0一一年四月十八日