深圳市人民政府令第358号 深圳市医疗保障办法

　　第六章 监督管理

　　第五十六条 市医疗保障经办机构应当建立健全基本医疗保险基金财务制度，定期向社会公布基本医疗保险基金收支结余情况。

　　第五十七条 市、区卫生健康部门应当对定点医疗机构实行监督管理，规范定点医疗机构开展医疗服务的资质条件、诊疗行为，将公立医疗机构执行医疗保障规定的情况纳入公立医疗机构综合目标管理的考核内容，并纳入其负责人任期目标责任制。

　　市、区卫生健康部门对医疗机构及医疗卫生人员的监督情况，应当作为医疗机构医疗保险定点协议管理的重要依据。

　　第五十八条 市市场监管部门应当对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省及本市医疗服务价格和药品、医用耗材等价格政策进行监督检查，加强定点零售药店执业药师管理与药品、医用耗材流通监管，规范药品、医用耗材经营行为。

　　市财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行监督。

　　第五十九条 市医疗保障经办机构应当及时、完整、准确地记录参保人参加医疗保险缴费、待遇享受等权益记录，依法提供个人权益查询等服务。

　　第六十条 市医疗保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店实施监督检查，有权运用信息技术手段对使用医疗保险基金情况开展实时监测，查阅、记录、复制相关信息系统数据;有权询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。

　　第六十一条 市医疗保障经办机构按照医保协议和经办规程对定点医疗机构和定点零售药店进行核查。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当按照规定提供医疗保险有关资料;未提供相应资料的，市医疗保障经办机构可以拒付相应的费用。

　　第六十二条 市医疗保障行政部门发现参保人医保记账异常的，可以采用电话或者书面方式通知参保人说明情况;采用上述方式两个工作日内无法取得联系的，可以暂停该参保人医疗费用联网结算。暂停联网结算期间参保人发生的医疗费用，由其个人全额垫付。

　　市医疗保障行政部门与参保人取得联系后，经调查不存在违法违规情形的，市医疗保障行政部门应当恢复医疗费用记账，并由市医疗保障经办机构按照本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用;经调查存在违法违规情形的，由市医疗保障行政部门按照有关规定处理。

　　第六十三条 任何组织和个人有权对侵害医疗保险基金的违法违规行为进行举报、投诉。

　　市医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照本市有关规定给予举报人奖励。奖励经费纳入市医疗保障行政部门预算。

　　第七章 法律责任

　　第六十四条 用人单位不办理基本医疗保险参保登记，或者未按照本办法规定按时足额缴纳基本医疗保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定处理。

　　第六十五条 用人单位未按照规定为职工办理医疗保险参保登记或者未按时足额缴纳医疗保险费，造成职工不能享受或者不能足额享受医疗保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的医疗保险待遇标准支付相关费用。

　　第六十六条 个人缴费人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，不予补缴。

　　第六十七条 定点医疗机构、定点零售药店违反与市医疗保障经办机构签订的医保协议，由市医疗保障经办机构按照医保协议规定处理;违反国家、广东省和本市有关规定的，由市医疗保障行政部门按照有关规定处理。

　　第六十八条 市医疗保障行政部门应当依法依规建立健全医疗保障信用评价体系，根据信用评价等级分级分类管理。单位或个人违反医疗保障法律法规的不良信用信息纳入本市信用评价体系。

　　第六十九条 市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构、基本医疗保险费征收机构及其工作人员在医疗保障工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

　　第七十条 用人单位或者个人对医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构、基本医疗保险费征收机构作出的行政行为不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　定点医疗机构、定点零售药店认为医疗保障经办机构违反医保协议的，可以自行协商解决或者请求医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或者行政诉讼。

　　第八章 附则

　　第七十一条 企业可以按照不超过职工工资总额的4%从职工福利费中提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇。

　　第七十二条 医疗救助对象的医疗保障规定，由市医疗保障行政部门会同相关部门另行制定。

　　第七十三条 本市城市化人员以股份合作公司作为用人单位参加职工基本医疗保险并缴费。

　　第七十四条 参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，确认本市为退休后职工基本医疗保险待遇享受地且缴费年限不足需要继续缴费的，由原用人单位按照本办法规定一次性缴足规定的年限。

　　第七十五条 本办法实施前一次性缴纳医疗保险费且划入个人账户的人员，其个人账户划入按照原规定执行，不低于退休人员的个人账户划入标准。缴费年限期满后，继续享受职工基本医疗保险一档退休人员待遇，个人账户的计入标准按照广东省相关规定执行，费用从职工基本医疗保险统筹基金中支出。

　　第七十六条 退役军人医疗保险年限认定按照国家、广东省及本市有关规定执行，服现役年限视为本市职工基本医疗保险一档的实际缴费年限。退役军人在移交本市接收后当月参保缴费的，自缴费当月起享受本办法规定的医疗保险待遇。

　　第七十七条 失业人员领取失业保险金期间，因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的，视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。

　　第七十八条 2022年12月1日以后退休的职工基本医疗保险参保人，缴费年限不足并继续缴纳职工基本医疗保险一档医疗保险费的，缴费标准按照本办法第十条第三款规定执行。

　　第七十九条 用人单位及其职工未按照规定缴纳医疗保险费，超出《劳动保障监察条例》规定的违法行为查处期限的，可以申请补缴医疗保险费。补缴的医疗保险费按照规定计入职工基本医疗保险统筹基金和个人账户。未按照规定参加医疗保险的，按照职工基本医疗保险一档执行。

　　第八十条 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、企业、社会团体、基金会、社会服务机构、个体经济组织。

　　本办法所称参保单位，是指已参加本市基本医疗保险的用人单位。

　　本办法所称参保人，是指已参加本市基本医疗保险的人员。

　　本办法所称灵活就业人员，是指在法定劳动年龄内且就业地在本市的以下人员：无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员，依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员，以及国家、广东省规定的其他灵活就业人员。

　　本办法所称退休人员，是指达到法定退休年龄停止缴费并享受我市职工基本医疗保险待遇的人员，以及2022年12月1日前已享受职工养老保险待遇或者领取退休金仍在继续缴纳我市职工基本医疗保险费的人员。

　　本办法所称市内定点医疗机构，是指自愿与市医疗保障经办机构签订医保协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

　　本办法所称定点零售药店，是指自愿与市医疗保障经办机构签订医保协议，为参保人提供药品服务的实体零售药店。

　　本办法所称基本医疗保险费征收机构，是指按照国家、广东省以及本市有关文件规定的基本医疗保险费征缴模式，承担基本医疗保险费的缴费核定和征缴等征收工作的部门、机构的统称。

　　第八十一条 职工基本医疗保险参保人按照《广东省职工生育保险规定》参加生育保险并享受待遇，生育保险费按照下列规定缴纳：

　　(一)在职职工的生育保险费由用人单位按月缴纳，缴费基数为本单位职工基本医疗保险的缴费基数，缴费比例为0.5%;

　　(二)领取失业保险金期间的失业人员以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，缴费比例为0.5%，从失业保险基金中列支。

　　职工生育保险待遇由职工基本医疗保险统筹基金支付。

　　第八十二条 居民基本医疗保险参保人发生的生育医疗费用，参照《广东省职工生育保险规定》相关规定及标准享受待遇，费用由居民基本医疗保险统筹基金支付。

　　第八十三条 港澳台人员按照国家、广东省和本市的有关规定参加基本医疗保险。

　　第八十四条 本办法所称的医疗保险年度，是指每年1月1日至12月31日。

　　第八十五条 本办法自2023年10月1日起施行，《深圳市社会医疗保险办法》(深圳市人民政府令第256号)同时废止。

关于《深圳市医疗保障办法》的政策解读

　　一、制定背景和依据

　　近年来，国家、省相继出台医疗保障方面的相关政策文件，与此同时，群众医疗保障需求也有新变化。为使深圳医疗保障制度符合国家、省的统一规范要求，更适应经济社会发展，更好保障参保人医疗保障权益，我市依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定，以及《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》等国家、省有关政策文件，制定《深圳市医疗保障办法》(以下简称《医保办法》)，同时废止《深圳市社会医疗保险办法》(市政府令第256号)。

　　二、主要内容

　　《医保办法》共八十五条，包括总则、参保筹资、基金管理、医疗保障待遇、就医与服务管理、监督管理、法律责任、附则共八章。主要内容如下：

　　(一)规范我市医保制度体系。

　　《医保办法》按照国家、省医疗保障待遇清单要求，建立基本医疗保险、大病保险与医疗救助“三重保障”制度，基本医疗保险包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险(下称职工基本医保、居民基本医保)。职工基本医保根据缴费及对应待遇分设一档、二档两种形式。

　　(二)明确职工基本医保、居民基本医保的参保及缴费。

　　1.职工基本医保。在参保范围方面，明确用人单位及其职工、灵活就业人员、领取失业保险金人员等参加职工基本医保。在缴费标准方面，统一执行省规定的缴费标准。缴费基数上限、下限为本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%、60%。职工基本医保一档缴费费率为8%，其中用人单位6%，个人2%;职工基本医保二档缴费费率执行省规定的最低标准2%，其中用人单位1.5%、个人0.5%。原基本医保三档并入职工基本医保二档。

　　2.居民基本医保。在参保范围方面，本市在园在校少年儿童和大学生、未参加职工基本医保的本市户籍居民可以参加居民基本医保，其中，取消非本市户籍在园在校学生参保需关联其父母参保情况的有关规定，鼓励“应保尽保”。在缴费标准方面，居民基本医保以本市上上年度城镇居民月可支配收入为基数，费率为1.8%，个人和财政按比例分担，成年居民个人缴0.7%，财政补助1.1%;少年儿童和大学生个人缴0.6%，财政补助1.2%。

　　(三)优化待遇保障水平。

　　1.普通门诊待遇。一是职工基本医保、居民基本医保普通门诊统筹支付比例与医疗机构级别挂钩，一级以下医疗机构、二级医院、三级医院分别为75%、65%、55%，退休人员、60周岁及以上居民相应提高5%。二是提高普通门诊统筹年度支付限额。其中，职工基本医保一档年度支付限额从本市上上年度在岗职工年平均工资的5%，提高至在职人员6%、退休人员7%，其中在二级以上医院、专科医院的支付限额提高至在职人员3%，退休人员3.5%;职工基本医保二档及居民基本医保年度支付限额由原来的定额1000元提高为本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%，建立动态调整机制。三是取消医保个人账户活化使用门槛线，个人账户只要有余额，即可按照国家、广东省规定的范围使用，充分满足参保人就医购药需求。

　　2.门诊特定病种待遇。统一执行广东省规定的门诊特定病种范围并将其分为两类，一类门诊特定病种对应原医保办法中的门诊大病，主要包括恶性肿瘤、器官移植等重特大疾病，支付比例不变;二类门诊特定病种为高血压、糖尿病等其他不属于门诊大病的特定病种，支付比例适度提高，一是高血压、糖尿病由签约家庭医生开具处方的药品费用支付比例从80%提高至90%，二是其他二类门诊特定病种职工基本医保一档的支付比例从70%提高至80%。

　　3.住院待遇。一是适当调整住院起付线。市内一级以下医院、二级医院、三级医院首次住院起付线调整为200元、400元、600元，年度内二次及以上住院起付线为100元、200元、300元。二是住院支付比例与医疗机构级别挂钩。职工基本医保一档参保人在一级以下医院、二级医院、三级医院住院支付比例分别为94%、92%、90%;职工基本医保二档及居民基本医保参保人在一级以下医院、二级医院、三级医院住院支付比例分别为92%、91%、90%。退休人员、年满60周岁及以上的人员住院支付比例为95%。

　　4.异地就医待遇。一是门诊和住院都可按规定享受异地就医待遇。二是长期异地就医备案或市外转诊情形下，市内外支付比例一致;异地急诊抢救和其他临时外出就医情形下，分别按照市内标准的90%和80%支付。三是市内、市外就医医保统筹基金年度最高支付限额合并计算。

　　5.大病保险。按照国家、省医疗保障待遇清单的要求建立大病保险。一是职工基本医保、居民基本医保参保人均可按规定享受大病保险待遇。二是大病保险不再另外缴费，其待遇支出分别从职工基本医保、居民基本医保统筹基金支付。三是大病保险对住院及门诊特定病种等基本医疗费用中的个人自付合规高额费用进行“二次支付”，起付线为1万元，支付比例分段设定，1万元以上3万元以下为70%，3万元及以上部分为80%。四是大病保险年度支付限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，连续参保时间越长，年度支付限额越高，连续参保时间满72个月以上的，年度支付限额为100万元。五是大病保险待遇向医疗救助对象倾斜。起付线由1万元降低至2000元，支付比例提高10个百分点，取消最高支付限额。

　　(四)完善医疗保险就医和管理。

　　一是明确参保人按规定在医保定点医疗机构就医，享受相应医保待遇。二是增加定点医疗机构药品、医用耗材采购管理方面的规定。三是按照国家规定，新增或调整了关于经办核查、协议管理监督、信用评价等定点医药机构管理、基金监管方面的内容。

　　(五)规范生育保险缴费标准。

　　按照国家和省的要求，在职职工生育保险费由用人单位缴纳，缴费基数为职工基本医保缴费基数，缴费费率为0.5%。