鄂医保办[2023]37号 湖北省医疗保障局办公室关于省本级完善积极生育医疗保障支持措施的通知

湖北省医疗保障局办公室关于省本级完善积极生育医疗保障支持措施的通知

鄂医保办〔2023〕37号           2023-12-28

各有关在鄂中央企业和单位、定点医药机构：

　　为进一步提升省本级职工医保参保人员生育医疗待遇水平，按照《省医保局 省财政厅关于完善积极生育医疗保障支持措施的通知》(鄂医保发〔2023〕45号)要求，结合实际，现将省本级职工医保生育保险待遇政策完善如下，请遵照执行。

　　一、生育保险待遇

　　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。用人单位为职工缴纳生育保险费的次月起，可按有关规定享受生育医疗费用待遇;分娩或施行计划生育手术时，已连续足额缴费满6个月的，享受各项生育保险待遇。用人单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付参保人员的生育保险待遇。欠费在3个月以内的，按规定补缴后核发欠费期间发生的生育保险待遇;欠费超过3个月的，按规定补缴后，从补缴之日起按规定享受相应的生育保险待遇，欠费期间参保人员发生的生育保险待遇由用人单位承担。已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在3个月内为其接续医保关系并补缴变更工作单位期间费用的，其缴费年限连续累计计算，参保人员在变更工作单位期间享受生育保险待遇;超过3个月以上接续医保关系的，其缴费年限重新累计计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。

　　(一)生育医疗费用待遇。符合生育政策且属于基本医疗保险支付范围内的产前检查费、住院分娩医疗费、计划生育医疗费(包括职工因计划生育实施放置、取出宫内节育器，人工终止妊娠，输卵管、输精管结扎手术等所发生的医疗费用)，具体待遇政策如下：

　　1.产前检查费。省本级职工医保参保人员(以下简称“省本级参保职工”)产前检查费实行分段结算，在限额标准1000元(含)以内的由生育保险按规定支付，后续发生的超过限额标准以上的产前检查费，纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。

　　2.住院分娩医疗费。省本级参保职工在医保定点医疗机构住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，不区分分娩胎次数，不区分顺产与剖宫产，均使用“生育住院”类别结算。住院分娩医疗待遇不设起付标准，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为：一级及以下医疗机构支付90%;二级医疗机构支付85%;三级及以上医疗机构支付78%。

　　3.计划生育医疗费。省本级参保职工在医保定点医疗机构因计划生育发生的住院医疗费用(含合并症)，按省本级职工医保住院待遇标准执行。省本级参保职工在医保定点医疗机构门诊发生的计划生育医疗费实行分段结算，在限额标准以内的由生育保险按规定支付;后续门诊发生的在生育保险限额标准以上的计划生育医疗费，纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。具体限额标准如下：

　　①人工终止妊娠：4个月以下600元，4个月及以上至7个月以下1500元，7个月及以上2000元。

　　②放置(取出)宫内节育器(含宫内节育器材料费)：200元

　　③更换宫内节育器：300元

　　④输卵管结扎术：1500元

　　⑤输精管结扎术：600元

　　未参加生育保险的灵活就业人员发生的生育医疗费用，参照上述待遇标准执行，并从医保基金中列支，不计入生育保险待遇支出。

　　省本级参保职工发生的政策范围内普通门诊统筹、门诊慢特病、单独支付药品及住院(含住院分娩、计划生育住院)医疗费用合并计算，年度限额为24万元(含);累计超过24万元以上的部分，由大额医疗保险基金支付90%，大额医疗保险基金年度累计最高支付限额为40万元。

　　(二)生育津贴待遇。生育津贴以参加生育保险女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数计发。用人单位没有上年度职工月平均缴费工资基数的，按实际缴费时间内用人单位职工月平均缴费工资为基数计算。省医保服务中心按照规定标准拨付给用人单位，用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发，低于本人工资标准的用人单位可以补足。

　　未参加生育保险的灵活就业人员不享受生育津贴待遇。财政供养人员的生育津贴与工资不能重复享受。

　　二、相关人员待遇

　　(一)参加生育保险男职工未就业配偶。参加生育保险男职工符合缴费和待遇享受条件的，其未就业配偶(含未参保、参加城乡居民医保或以灵活就业人员身份参加职工医保等情形)发生的产前检查、住院分娩、计划生育医疗费用，未经基本医疗保险(含生育保险)基金支付的，可享受省本级职工医保生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。享受其他保险或参加了外地医保的，生育时只能享受一种保障待遇。具体待遇标准如下：

　　产前检查费和计划生育医疗费实行限额结算，限额标准参照省本级职工医保生育保险待遇标准执行，限额标准以内的由生育保险按规定支付，限额以上的由个人承担;住院分娩医疗费参照省本级职工医保住院分娩医疗费有关待遇标准执行，计入生育保险待遇支出。

　　参加生育保险男职工未就业配偶因住院分娩引起合并症或并发症，该次住院医疗费用参照省本级职工医保住院分娩医疗待遇执行。

　　(二)失业保险基金代缴基本医疗保险(生育保险)费人员。个人在领取失业保险金期间，社会保险经办机构从失业保险基金中为其支付基本医疗保险(含生育保险)费的参保人员，视作参加生育保险的单位在职职工，按规定享受生育保险待遇。

　　(三)职工医保退休人员。享受医疗保险退休待遇的人员享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

　　三、不予支付范围

　　(一)违反国家生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用;

　　(二)实施人类辅助生殖术发生的费用;

　　(三)输精管和输卵管复通手术费;

　　(四)应在其他保险或其他赔付责任范围支付的费用等;

　　(五)在境外发生的生育医疗费用;

　　(六)按有关规定不予支付的其它情况。

　　四、其他保障措施

　　(一)做好生育全程服务保障。省本级参保职工因先兆流产发生的住院或者门诊政策范围内医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围，按照就医医疗类别，享受相应住院或普通门诊统筹医保待遇。

　　(二)取消享受生育待遇前置条件。除参加生育保险男职工未就业配偶外，省本级参保职工根据参保缴费情况，按规定享受生育保险待遇，无需提供结婚证、生育服务证等证明材料。参加生育保险男职工未就业配偶在享受生育医疗费用待遇前，应申请办理生育保险生育就医登记备案。

　　(三)规范生育就医结算。参保人应凭本人医保电子凭证或社会保障卡，参加生育保险男职工未就业配偶凭男职工医保电子凭证或社会保障卡，在符合规定的定点医疗机构就医，发生的生育医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。按照生育保险规定应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算;应由医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。参保人在异地就医的，按照国家和省异地就医管理规定执行。

　　(四)完善医保支付机制。建立完善与生育医疗相适应的医保支付方式。对符合条件的计划生育手术住院和住院分娩医疗费，探索推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。

　　(五)推行生育津贴免申即享。生育医疗费用结算(含手工(零星)报销)的次月，医保经办机构依据定点医疗机构的生育就诊信息，主动核定生育津贴，将资金拨付至用人单位银行账户，用人单位应在30个工作日内发放到位。

　　本通知自2024年1月1日起施行。既往生育保险有关待遇政策和本规定不符的，以本规定为准。国家、省有新规定，从其规定。鼓励各单位结合实际，调整完善本单位补充医疗保险生育待遇政策。执行过程中如遇到问题，请及时反馈。

湖北省医疗保障局办公室

2023年12月28日

　　(此件公开发布)

《省医疗保障局办公室关于省本级完善积极生育医疗保障支持措施的通知》政策解读

　　2023年12月28日，省医疗保障局办公室印发了《关于省本级完善积极生育医疗保障支持措施的通知》(鄂医保办〔2023〕37号，以下简称《省本级通知》)，现就有关情况解读如下：

　　一、出台背景

　　2023年10月24日，省医疗保障局联合省财政厅印发《关于完善积极生育医疗保障支持措施的通知》。为落实文件要求，进一步提升省本级职工医保参保人员生育医疗待遇水平，湖北省医疗保障局办公室印发了《省本级通知》。

　　二、主要内容

　　此次政策调整内容覆盖省本级职工医疗保险参保人员、参加生育保险男职工的未就业配偶。

　　(一)生育保险待遇

　　一是明确欠缴生育保险费待遇享受规定。用人单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付参保人员的生育保险待遇。欠费在3个月以内的，按规定补缴后核发欠费期间发生的生育保险待遇;欠费超过3个月的，按规定补缴后，从补缴之日起按规定享受相应的生育保险待遇，欠费期间参保人员发生的生育保险待遇由用人单位承担。

　　二是提高产前检查门诊费用额度。将省本级职工医保参保人员和参加生育保险男职工未就业配偶产前门诊检查基金支付额度由500元提高至1000元，限额标准以内的由生育保险按规定支付。

　　三是扩大产前检查费用支付渠道。省本级职工医保参保人员后续发生的在生育保险限额标准以上的产前检查费，纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。

　　四是提高住院分娩医疗待遇。省本级职工医保参保人员在医保定点医疗机构住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，不区分分娩胎次数，不区分顺产与剖宫产，均使用“生育住院”类别结算。住院分娩医疗待遇不设起付标准，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为：一级及以下医疗机构支付90%;二级医疗机构支付85%;三级及以上医疗机构支付78%。

　　五是调整计划生育医疗结算方式。省本级职工医保参保人员在医保定点医疗机构因计划生育发生的住院医疗费用(含合并症)，按省本级职工医保住院待遇标准执行。省本级职工医保参保人员在医保定点医疗机构门诊发生的计划生育医疗费实行分段结算，在限额标准以内的由生育保险按规定支付;后续门诊发生的在生育保险限额标准以上的计划生育医疗费，纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。

　　(二)相关人员待遇

　　一是参加生育保险男职工未就业配偶。参加生育保险男职工符合缴费和待遇享受条件的，其未就业配偶(含未参保、参加城乡居民医保或以灵活就业人员身份参加职工医保等情形)发生的产前检查、住院分娩、计划生育医疗费用，未经基本医疗保险(含生育保险)基金支付的，可享受省本级职工医保生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。享受其他保险或参加了外地医保的，生育时只能享受一种保障待遇。

　　二是失业保险基金代缴基本医疗保险(生育保险)费人员。个人在领取失业保险金期间，社会保险经办机构从失业保险基金中为其支付基本医疗保险(含生育保险)费的参保人员，视作参加生育保险的单位在职职工，按规定享受生育保险待遇。

　　三是职工医保退休人员。享受医疗保险退休待遇的人员享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

　　(三)不予支付范围

　　违反国家生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用，实施人类辅助生殖术发生的费用，输精管和输卵管复通手术费，应在其他保险或其他赔付责任范围支付的费用等，在境外发生的生育医疗费用，以及按有关规定不予支付的其它情况，医保统筹基金不予支付。

　　(四)其他保障措施

　　一是做好生育全程服务保障。省本级职工医保参保人员因先兆流产发生的住院或者门诊政策范围内医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围，按照就医医疗类别，享受相应住院或普通门诊统筹医保待遇。

　　二是取消享受生育待遇前置条件。除参加生育保险男职工未就业配偶外，省本级职工医保参保人员根据参保缴费情况，按规定享受生育保险待遇，无需提供结婚证、生育服务证等证明材料。参加生育保险男职工未就业配偶在享受生育医疗费用待遇前，应申请办理生育就医登记备案。

　　三是规范生育就医结算。参保人应凭本人医保电子凭证或社会保障卡，参加生育保险男职工未就业配偶凭男职工医保电子凭证或社会保障卡，在符合规定的定点医疗机构就医，发生的生育医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。

　　四是完善医保支付机制。建立完善与生育医疗相适应的医保支付方式。对符合条件的计划生育手术住院和住院分娩医疗费，探索推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。

　　五是推行生育津贴免申即享。生育医疗费用结算(含手工(零星)报销)的次月，医保经办机构依据定点医疗机构的生育就诊信息，主动核定生育津贴，将资金拨付至用人单位银行账户，用人单位应在30个工作日内发放到位。

　　《省本级通知》自2024年1月1日起施行。